1. В какой момент сердечного цикла возникает шум аортальной регургитации и какова его форма?

Шум начинается одновременно с аортальным компонентом второго сердечного тона и, в целом, носит убывающий характер.

Примечание:

Часто наблюдается очень раннее и очень короткое нарастание и убывание шума. Это нарастание и убывание обусловлено формой аорто-желудочко-вого градиента давления и кровотока, который увеличивается в начале диастолы, когда давление в желудочке стремительно снижается практически до нулевого, в то время как аортальное давление снижается медленно. Отчетливая дикроти-ческая волна на кривой внутриаортального давления также может частично обусловливать нарастание и убывание шума. Поскольку наличие отчетливой дикро-тической волны является признаком незначительной или — в крайнем случае — умеренной аортальной регургитации, выраженное нарастание и убывание в самом начале шума свидетельствует о том, что тяжесть аортальной регургитации невелика.

Считается, что дикротическая волна обусловлена эффектом «отдачи» створок аортального клапана, возникающим сразу же после их резкого закрытия в начале диастолы. Если эта теория верна, то наличие отчетливой дикротический волны можно ожидать лишь в том случае, когда недостаточность клапана наименее выражена (рис. 11).

Короткое раннее нарастание и убывание шума изменяет аускультативную картину и создает впечатление, что шум возникает после короткой немой паузы, следующей за аортальным компонентом второго тона. Возникающий при этом сердечный ритм можно имитировать следующим образом: Уан ту Ту-ХАаааа-аа-Уан ту Ту-ХАаааааа [1 to2-HAaaaaaa-lto2-НАаааааа].

Пандиастолический шум свидетельствует о наличии как минимум среднетяжелой аортальной регургитации при условии, что частота сердечных сокращений не настолько велика, чтобы даже короткий диастолический шум представлялся пандиастолическим.

Рис. 11. В этом случае шум был обусловлен незначительной аортальной регургитацией сифилитического генеза.Наиболее громкий шум выслушивался во втором и третьем межреберьях справа от грудины. Отметим незначительно выраженное раннее нарастание и убывание шума. Систолический шум, обусловленный изгнанием крови в одном направлении, и диастолический шум, обусловленный кровотоком в противоположном направлении, вместе носят название пилообразного (to-and-fro) шума

Тембр и громкость шума

1.Какова преобладающая частота или высота обычного шума аортальной регургитации? Почему?

Шум является преимущественно высокочастотным. Если аортальная регургитация незначительна, то шум в большей степени обусловлен высоким градиентом давления, чем кровотоком. Иными словами, в таких случаях имеется небольшой, но высокоскоростной регургитирующий поток крови, и, следовательно, возникающий шум образован исключительно высокочастотными звуковыми колебаниями. При умеренной аортальной регургитации шум обусловлен более значительным кровотоком, включает в себя звуковые колебания различной частоты, однако остается преимущественно высокочастотным. При тяжелой аортальной регургитации шум может быть очень грубым благодаря большому количеству звуков низкой и средней частоты.

Примечание:

Чем больше низкочастотных звуковых колебаний в составе шума, тем тяжелее аортальная регургитация. Однако обратное утверждение не всегда справедливо (например, исключительно высокочастотный шум может выслушиваться при умеренно тяжелой аортальной регургитации). Предполагается, что низкочастотные составляющие проводятся в области, недоступные для стетоскопа. В то же время шум 1 степени громкости при тяжелой аортальной регургитации или выслушивается крайне редко, или вообще никогда не возникает.