2.Какие ключевые аускультативные признаки позволяют отличить шум персистирующего артериального протока от шума при дефекте аортолегочной перегородки?

Хотя наиболее громкий шум при обоих пороках сердца может выслушиваться во втором межреберье слева от грудины, второй по интенсивности шум при персистирующем артериальном протоке возникает на одно межреберье выше, в то время как при дефекте аортолегочной перегородки следующий по интенсивности шум чаще всего выслушивается на одно межреберье ниже (т.е. в третьем межреберье слева).

Примечание:

Непрерывный шум при персистирующем артериальном протоке более вероятен, чем при дефектах аортолегочной перегородки, потому что примерно в 15% случаев дефект аортолегочной перегородки настолько мал, что давление в легочной артерии не снижается до такого уровня, который необходим для существования непрерывного шума.

Венозное жужжание

1.Где лучше всего выслушивается венозное жужжание?

Непосредственно над ключицей медиальнее места прикрепления грудино-ключично-сосцевидной мышцы или между ножками последней. Венозное жужжание наилучшим образом выслушивается на правой стороне шеи.

Примечание:

Венозное жужжание обычно лучше выслушивается справа потому, что принимающая примерно две трети венозного оттока из полости черепа правая яремная вена крупнее, чем левая.

2.На что похоже венозное жужжание?

У одних пациентов венозное жужжание напоминает непрерывный рокот; в других случаях оно похоже на «шум моря», который слышится, если приложить к уху раковину морского моллюска. Иногда венозное жужжание представляет собой завывающий звук. Диастолический компонент венозного жужжания зачастую выше по частоте и громче, чем систолический. По всей вероятности, единственным тембром, который не встречается никогда, является собственно жужжание.

3.Чем обусловлено венозное жужжание?

Были предложены две теории, согласно которым причиной венозного жужжания являются:

а. Турбуленция, обусловленная слиянием потоков крови из внутренних яремных и подключичных вен и возникающая в месте впадения последних в верхнюю полую вену.

б. Передний изгиб внутренней яремной вены, обусловленный поперечным отростком первого шейного позвонка. (Было показано, что этот изгиб и громкость шума увеличиваются при повороте головы в противоположную сторону от места венозного жужжания.)

4.Каким образом можно выявить венозное жужжание в том случае, если его невозможно выслушать, просто приложив стетоскоп к шее?

а. Попросите пациента сесть, положив ноги на кровать для того, чтобы создать приток к сердцу максимального объема крови как из нижних отделов туловища, так и от головы.

б. Приложите колоколообразную воронку стетоскопа с правой стороны шеи как можно ближе к ключице и переднему краю грудино-ключично-сосцевидной мышцы или же между местами прикрепления последней. Для того чтобы обеспечить хорошую воздухоизоляцию без излишне сильного нажатия, может потребоваться колоколообразная воронка малых размеров. Слишком сильное прижатие воронки приведет к исчезновению венозного жужжания.

в. Попросите пациента повернуть голову в противоположную сторону. После достижения максимальной ротации поднимите подбородок пациента как можно выше (рис. 20).

Рис. 20. Маленькая колоколообразная воронка является неоценимым приспособлением, которое, будучи приложено спереди от грудино-ключично-сосцевидной мышцы, позволяет обеспечить хорошую воздухоизоляцию посредством легкого нажатия

г. Если выслушивается постоянное рокотание или завывание, то удостоверьтесь в наличии венозного жужжания, с умеренным усилием надавив пальцами на несколько сантиметров выше стетоскопа. При умеренном надавливании на внутреннюю яремную вену венозное жужжание исчезает.