5. Какой вариант аортального стеноза чаще всего сопровождается пальпируемой предсердной волной в области верхушечного толчка?

Гипертрофический субаортальный стеноз (гипертрофическая обструктивная кардиомиопатия), при котором межжелудочковая перегородка гипертрофируется в значительно большей степени, чем свободная стенка. Появление пальпируемой волны А при гипертрофической обструктивной кардиомиопатии можно объяснить следующим образом. Несмотря на то, что чрезмерно гипертрофированная межжелудочковая перегородка приводит к выраженному снижению эластичности левого желудочка, остальные его отделы утолщены не столь значительно и сохраняют достаточную податливость. Соответственно, обусловленное повышенной общей ригидностью усиленное сокращение предсердия может легко растянуть свободные стенки левого желудочка. При клапанном аортальном стенозе стенки левого желудочка гипертрофируются в равной степени и, соответственно, оказывают одинаковое сопротивление сокращению левого предсердия.

Примечание:

У больных клапанным аортальным стенозом без стенокардии и инфарктов миокарда в анамнезе пальпируемая волна А тесно коррелирует с высоким (75 мм рт. ст. и более) градиентом давления на аортальном клапане. Для гипертрофической обструктивной кардиомиопатии такое соотношение не прослеживается. Пальпируемая волна А настолько нетипична для клапанного аортального стеноза, что заставляет предположить наличие у больного сопутствующей гипертрофической обструктивной кардиомиопатии.

6. Почему при аортальном стенозе особенно важна пальпация верхушечного толчка для выявления волны а?

Четвертый тон сердца (S4) может быть неслышным. Его также можно ошибочно принять за первый сердечный тон (S1), а последующий шум расцепить как мезосистолический. Следует научиться пальпировать волну А и при отсутствии четвертого тона сердца, т.к. частота вибрации может быть слишком низкой для слухового, по не для пальпаторного восприятия.

Примечание:

а. Не связанная с четвертым тоном сердца пальпируемая волна А на кривой верхушечного толчка (апикальной кардиограмме) обычно имеет закругленные очертания и чаще всего обнаруживается у больных негипертрофическими кардиомиопатиями.

б. Волна А свидетельствует об отсутствии у больного сопутствующего митрального стеноза. Дело в том, что при митральном стенозе амплитуда предсердного горба настолько невелика, что он не может быть выявлен при пальпации.

7. Какие пальпаторные ощущения характерны для предсердного удара?

Если сила предсердного удара велика и он возникает намного раньше начальной стадии верхушечного толчка, то вы ощутите удвоенный толчок. Если же предсердный удар ослаблен или возникает непосредственно перед верхушечным толчком, то на восходящем колене последнего будет пальпироваться зазубрина или вибрация (рис. 21).

Рис. 21. Если на восходящей части верхушечного толчка имеется лишь зазубрина или небольшая вибрация, то для их выявления следует пропальпировать указанный толчок кончиками пальце

в. Если же обнаруживается удвоенный толчок, то его необходимо отличить от мезосистолического провала

Примечание:

Эти толчки лучше всего пальпируются кончиками пальцев у пациента, лежащего на левом боку. Иногда вы можете подтвердить предположения о наличии слабого предсердного удара, заметив удвоенное колебание кожи пациента, вашего пальца или стетоскопа над областью верхушечного толчка. Если в горизонтальном положении волна А не пальпируется, 'то попросите пациента приподнять грудную клетку под углом примерно 30°. Пальпируйте верхушечный толчок кончиком одного пальца в тот момент, когда больной сделает полный выдох. Следует лишь слегка надавливать пальцем на грудную клетку, т.к. пресистолические колебания носят низкочастотный характер и могут затухать при сильном нажатии.

ПУЛЬСАЦИИ НА ГРУДНОЙ СТЕНКЕ, ВЫЗВАННЫЕ КОЛЕБАНИЯМИ АОРТЫ И КРУПНЫХ АРТЕРИЙ