5.Чем обусловлено значительное инспираторное снижение артериального давления у больных с обширной эмболией ветвей легочной артерии

Поскольку это состояние сопряжено со снижением пульсового давления во время вдоха, то существует несколько возможных причин, в т.ч.:

а. При остром увеличении правого желудочка межжелудочковая перегородка на вдохе может выпячиваться в полость левого желудочка во время диастолы и уменьшать ударный объем последнего (т.е. наблюдается обратный эффект Бернхейма).

Этот эффект, описанный патологоанатомом Бернхеймом (Bernheim) в 1915 году, наблюдается при расширении левого желудочка и характеризуется смещением межжелудочковой перегородки вправо и ее выбуханием в полость правого желудочка. Расширение левого желудочка во время диастолы препятствует диастолическому наполнению правого желудочка, но не затрагивает выносящий тракт последнего. Соответственно, в этом случае имеет место не инфундибулярная обструкция выносящего приносящего тракта, а обструкция приносящего тракта. Левожелудочковая дилатация, приводящая к появлению эффекта Бернхейма, обычно наблюдается при тяжелой хронической митральной регургитации.

б. Легочные сосуды настолько опустошены, что во время вдоха в них может депонироваться избыточное количество крови.

6.В каких случаях выраженная тампонада сердца не сопровождается значимым инспираторным падением артериального давления?

а. При аортальной регургитации, когда во время вдоха может происходить кровенаполнение левого желудочка из аорты. Таким образом, если при расслоении корня аорты одновременно возникли аортальная регургитация и тампонада сердца, то не следует ожидать появления парадоксального пульса.

б. У больных со значительным дефектом межпредсердной перегородки, т.к. в этом случае нормальное увеличение периферического венозного возврата на вдохе уравновешивается уменьшением сброса крови слева направо, и объем правого желудочка на протяжении дыхательного цикла изменяется лишь в незначительной степени.

в. При изолированной тампонаде правых отделов сердца (обычно наблюдается у больных с хронической почечной недостаточностью).

г. При очень высоком диастолическом давлении в левом желудочке.

Примечание:

По данным литературы, при гипертрофическом субаортальном стенозе может наблюдаться транзиторный парадоксальный пульс. Патофизиологические механизмы, приводящие к возникновению последнего, неизвестны.

КАПИЛЛЯРНЫЙ ПУЛЬС

1. Каким образом следует выявлять капиллярный пульс (симптом Квинке)? Каков механизм его появления?

Прижимая кожу на лице или на кисти руки при помощи предметного стекла или слегка надавливая на ногтевое ложе, постарайтесь выявить перемежающиеся приливы крови. Вы также можете просвечивать ногтевое ложе при помощи ручного электрического фонарика, свет которого следует направить на палец пациента со стороны ладони, одновременно заслоняя его края другой рукой. Механизмом возникновения капиллярного пульса является передача артериальной пульсации через расширенные капилляры на субпапиллярные венозные сплетения. Капиллярный пульс наблюдается при всех физиологических или патологических состояниях, которые сопровождаются расширением капилляров, например, в жаркую погоду, во время приема горячей ванны, при лихорадке, анемии, беременности и гипертиреозе.

Капиллярный пульс возникает также при всех заболеваниях сердца, сопровождающихся повышением пульсового давления, в т.ч. при аортальной регургитации, систолической артериальной гипертонии или выраженной брадикардии (например, вследствие полной атриовентрикулярной блокады).

Примечания:

а. При значительной тяжести всех вышеуказанных заболеваний сердечно-сосудистой системы капиллярный пульс может быть настолько выражен, что его можно обнаружить на ладонях, на щеках и на лбу при простом осмотре даже без надавливания на кожу.

б. Возникающая при появлении сердечной недостаточности периферическая вазоконстрикция приводит к исчезновения капиллярного пульса даже у лиц с тяжелой аортальной регургитацией.

ОЦЕНКА СОКРАТИТЕЛЬНОЙ ФУНКЦИИ СЕРДЦА НА ОСНОВАНИИ ДИНАМИКИ АРТЕРИАЛЬНОГО ДАВЛЕНИЯ ПРИ ПРОВЕДЕНИИ ПРОБЫ ВАЛЬСАЛЬВЫ

Гемодинамические изменения при проведении пробы Вальсальвы у здоровых людей