1.Какие существуют типы периферического стеноза легочной артерии?

Множественный периферический стеноз, а также изолированный стеноз правой или левой легочной артерии.

Примечание:

Стеноз ветвей легочной артерии часто наблюдается при фетальном синдроме краснухи, другими признаками которого могут быть катаракта, глухота, отставание в умственном развитии и задержка роста.

2.Какие шумы могут возникать при периферическом стенозе ветвей легочной артерии?

Если имеет место односторонний стеноз, то может выслушиваться шум изгнания. В то же время при двустороннем стенозе могут выявляться как шум изгнания, так и непрерывный (систоло-диастолический) шум. Для того, чтобы возникли постоянный градиент давления и непрерывный шум, необходимы двусторонний стеноз ветвей легочной артерии или некоторые иные причины легочной гипертензии.

Примечания:

а. Ветвь легочной артерии может быть стенозирована, но не издавать никакого шума в том случае, если в ее дистальный сегмент кровь притекает по достаточному количеству коллатеральных бронхиальных артерий, благодаря чему снижается градиент давления на уровне стенозированного сегмента.

б. Шум стеноза легочной артерии начинается, достигает своего пика и заканчивается позже, чем шумы при проксимальном стенозе или шумы кровотока. Громкость такого шума лишь в редких случаях превышает 3 степень из 6.

3. Где выслушиваются шумы при одностороннем стенозе ветвей легочной артерии? Что может имитировать такие шумы?

Эти шумы выслушиваются на любом участке грудной клетки. Отличительным признаком шума при стенозе ветвей легочной артерии является его широкое проведение и одинаковая громкость по всей грудной клетке (вплоть до подмышечных впадин и спины).

Примечания:

а. Рассматриваемый шум может быть имитирован шумом кровотока в легочной артерии, который в некоторых случаях выслушивается при дефекте межпредсердной перегородки. Этот шум также выслушивается во всей грудной клетке и исчезает после оперативного закрытия дефекта.

б. Шумы, сходные с шумом периферического стеноза легочной артерии, могут возникать при легочной эмболии, приводящей к частичной обструкции легочных артерий. В том случае, если имели место повторные двусторонние эмболии и развилась легочная гипертензия, эти шумы могут даже быть непрерывными, так же как шум при стенозе ветвей легочной артерии. Кроме того, шум при легочной эмболии усиливается на вдохе и может исчезать на фоне антикоагулянтной терапии и после растворения эмбола.

14. Систолические шумы регургитации

1.Какие особенности характерны для всех систолических шумов регургитации?

а. Ранние компоненты (если таковые имеются) начинаются одновременно с первым сердечным тоном. Если выслушиваются поздние систолические компоненты, то они всегда продолжаются до второго тона или даже после его окончания на соответствующей стороне. Однако наиболее часто они носят пансистолический характер.

б. Если отверстие мало и имеется высокий градиент давления, то шум обычно тихий, в основном высокочастотный и дующий.

в. Шумы регургитации после продолжительной диастолы в большинстве случаев не изменяются (редкие исключения из этого правила рассматриваются на стр. 326).

Примечание:

Для имитации разнообразных высокочастотных дующих шумов следует протяжно прошептать «хааа», «хооо» или «шшшш» или же прижать мембрану стетоскопа к ладони и выслушивать звуки, возникающие при проведении подушечками пальцев по тыльной поверхности кисти.

2.Каковы преимущества и недостатки использования терминов «пансистолический» и «голосистолический» для описания шумов, которые начинаются одновременно с первым и заканчиваются после второго сердечного тона?

Holos — это греческое слово, означающее «целиком», «полностью», «совершенно» и «все». Следовательно, термин «голосистолический» имеет только одно значение, которое хорошо описывает время появления такого шума (т.е. между первым и вторым сердечными тонами). В то же времяпан- — это настолько универсальная и широко используемая приставка с таким хорошо понятным значением «всё», что не следует использовать такую непривычную приставку, какголо- только ради педантического пуризма. Приставкаholo по всей вероятности стала популярной в англоязычных странах потому, что она имеет одинаковое значение с наречиемwholly(целиком) и достаточно сходна с ним по звучанию, чтобы хорошо запоминаться.

Примечание:

Шум регургитации, который продолжается достаточно длительное время после второго тона для того, чтобы аускультативно восприниматься как достигающий диастолы, называется непрерывным шумом.

ВЛИЯНИЕ ПРОДОЛЖИТЕЛЬНОЙ ДИАСТОЛЫ НА ЛЕВОСТОРОННИЕ ШУМЫ РЕГУРГИТАЦИИ

1. Каким образом изменяется громкость левосторонних шумов регургитации (например, выслушиваемых при митральной регургитации или при дефекте межжелудочковой перегородки) после внезапной продолжительной диастолы?

Громкость шума обычно остается неизменной (рис. 1). (Оценка изменений шума после длительной диастолы является одним из наилучших способов отличить шум изгнания от шума регургитации, особенно в том случае, когда не выслушивается ни один из сердечных тонов.)

Рис. 1. Представлена зарегистрированная в области верхушки сердца высоко- и среднечастотная фонокардиограмма, а также синхронная с нею наружная каротидная сфигмограмма 45-летней женщины, у которой имела место умеренно выраженная хроническая митральная недостаточность ревматического генеза, и на фоне монотерапии сердечными гликозидами практически отсутствовали какие-либо симптомы. В связи с мерцательной аритмией у больной возникают короткие и длительные диастолические паузы. Фонокардиограмма показывает, что громкость шума после длительной диастолы не увеличивается по сравнению с диастолами малой и средней продолжительности

Примечание:

Если пауза обусловлена преждевременным желудочковым сокращением, то следует сравнивать постэкстрасистолическое предсердное сокращение не с экстрасистолой, а со следующим за ней нормальным сердечным циклом. Желудочковая экстрасистола может быть настолько ранней, что левый желудочек не успеет сколько-нибудь существенно наполниться. Соответственно, громкость шума, обусловленного самим по себе преждевременным желудочковым сокращением, не имеет никакого значения.