2. Каким образом можно диагностировать расширение правого желудочка у больного, находящегося в положении лежа на левом боку?

Выявив преимущественно латеральное втяжение кожи (рис. 11).

Рис. 11. Усиленный толчок около левого края грудины и втяжение кожи в латеральном направлении являются признаками перегрузки правого желудочка объемом (а, возможно, и давлением)

Примечания:

а. Возникающее при тяжелой трикуспидальной регургитации латеральное втяжение кожи обусловлено двумя причинами. Во-первых, из-за развивающейся при этом пороке дилатации правого желудочка в области верхушки наблюдается чрезмерно увеличенный толчок, обращенный внутрь. Его дополняет наблюдаемый в то же самое время удар правого желудочка о переднюю грудную стенку в левой парастернальной области. Последний обусловлен направленной вперед реактивной силой отдачи, которая возникает в момент выброса крови из правого желудочка через несостоятельный трехстворчатый клапан.

б. При тяжелой трикуспидальной регургитации направленный кпереди толчок в левой парастернальной области и верхушечное втяжение вместе образуют колебательное движение в горизонтальной плоскости (подобное движению коромысла аптекарских весов или цирковой подкидной доски), которое называется правожелудочковый балансиром (rightventricularrock). В некоторых случаях наблюдается обусловленный расширением правого предсердия систолический подъем всей правой прекордиальной области с одновременным втяжением всей левой прекордиальной области (включая парастернальную). Последнее обусловлено тем, что расширенный правый желудочек, во время диастолы напоминающий перераздутый воздушный шар, при систолическом опорожнении может увлекать за собой левую парастернальную область и даже всю левую половину грудной клетки.

3. При каком заболевании глубокое систолическое втяжение в области верхушки левого желудочка возникает без предшествующего подъема, который наблюдается при перегрузке правого желудочка?

При констриктивном перикардите. В этом случае систолическое втяжение в области верхушки сменяется диастолический подъемом. Иными словами, при констриктивном перикардите наблюдается не систолический (как это обычно бывает), а диастолический верхушечный толчок. Хотя наиболее глубокое втяжение возникает в области верхушки сердца, оно может распространяться медиально вплоть до левого края грудины (рис. 12).

Рис. 12. Апикальная кардиограмма и фонокардиограмма 25-летнего мужчины, страдающего констриктивным перикардитом уремического генеза и гемопери-кардом. Обращают на себя внимание ранний третий тон [S3] (или перикардиальный [К]), систолическое втяжение верхушки и направленный кнаружи диастолический верхушечный толчок

4.Что собой представляет правожелудочковая пульсация, наблюдаемая около левого края грудины у здоровых людей?

Небольшой (в большинстве случаев непальпируемый) начальный подъем с последующим коротким неглубоким втяжением, которое закапчивается задолго до появления второго тона сердца.

5.Какая пульсация пальпируется в левой парастернальной области при дефекте межпредсердной перегородки?

Характерные для указанного порока сердца расширение и перегрузка объемом правого желудочка при хорошей сократительной функции обуславливают появление очень непродолжительного начального подъема, за которым следует продолжительное глубокое пансистолическое втяжение, заканчивающееся одновременно с появлением второго сердечного тона.

6.Чем возникающая при обусловленной стенозом легочной артерии гипертрофии правого желудочка или при легочной гипертензии пульсация в левой парастернальной области отличается от наблюдаемой у здоровых лиц?

При этих патологических состояниях наблюдается систолический подъем с прото- или мезосистолическим пиком.

а. Область максимальной правожелудочковой пульсации при стенозе легочной артерии зачастую отстоит на несколько сантиметров от левого края грудины и даже может находиться в средней части левой половины грудной клетки.

б. При клапанном стенозе легочной артерии парастернальный толчок может пальпироваться в третьем межреберном промежутке слева, в то время как при инфундибулярном стенозе пульсация локализуется в четвертом или в пятом межреберье.