6. Каким образом можно приблизить стетоскоп к сокращающемуся желудочку?

Попросите пациента повернуться на левый бок. Если выслушивать немедленно после этого, то эффект такого маневра сохраняется на протяжение еще нескольких сердечных циклов.

Примечание:

Если при помощи этого приема не удается, вопреки ожиданиям, выявить четвертый сердечный той, попросите пациента быстро перейти из вертикального положения в положение лежа на левом боку. После этого на протяжение нескольких циклов зачастую появляется четвертый тон.

СЖАТИЕ КИСТИ И ЧЕТВЕРТЫЙ СЕРДЕЧНЫЙ ТОН

1.Когда изометрическое сокращение при сжатии кисти (например, когда пациент сжимает в кулаке сложенное полотенце) позволяет выявить четвертый тон сердца?

Сжатие кисти оказывается эффективным лишь в том случае, если оно приводит к повышению артериального давления.

2.Когда и каким образом сжатие кисти повышает артериальное давление?

При сильном кистевом сжатии возникает локальная ишемия, благодаря чему активизируются рефлексы, очевидной целью которых является обеспечение повышенного притока крови к ишемизированным тканям. У большинства людей в такой ситуации увеличивается сердечный выброс за счет возрастания частоты сердечного ритма и сократимости миокарда. Кроме того, сжатие кисти увеличивает периферическое сосудистое сопротивление в тех случаях, когда имеют место артериальная гипертония, снижение сердечного резерва и значительная обструкция (как, например, при митральном стенозе).

Примечания:

а. Сжатие кисти ранее широко рекомендовалось для выявления четвертого сердечного тона. Однако оно не всегда помогает достичь этой цели, возможно из-за того, что вследствие увеличения сократимости левого желудочка уменьшается необходимость в четвертом тоне. Однако если имеют место стенокардия или левожелудочковая перегрузка давлением (как при аортальном стенозе или артериальной гипертонии), то благодаря кистевому сжатию конечное диастолическое давление обычно увеличивается, и четвертый тон становится более отчетливым.

б. Сила кистевого сжатия не определяет максимальные значения частоты сердечных сокращений и артериального давления в такой степени, в какой от нее зависит обусловленная ею усталость. Сила сжатия кисти детерминирует лишь скорость достижения пика частоты сердечного ритма и артериального давления. Например, произвольное кистевое сжатие с силой, составляющей 75% от максимальной, в течение 1 минуты приводит практически к тому же эффекту, что и сжатие кисти с 25%-ным усилием на протяжении 5 минут.

РАЗЛИЧИЯ МЕЖДУ ТРЕТЬИМ И ЧЕТВЕРТЫМ СЕРДЕЧНЫМИ ТОНАМИ

1. Как различаются между собой третий и четвертый тоны по частоте (высоте)?

Никак. Оба эти тона можно описать как низкочастотный глухой удар или гул. Из-за очень низкой частоты звуковых колебаний эти тоны зачастую ощущаются скорее как физическое колебание наушников стетоскопа, чем как звук, воспринимаемый слуховым аппаратом.

При тахикардии отличить третий и четвертый тоны друг от друга весьма затруднительно. Соответственно, следует попытаться уменьшить частоту сердечных сокращений путем нажатия на каротидный синус. Если соотношение между дополнительным тоном и первым тоном сердца останется неизменным, то этот дополнительный тон есть четвертый тон сердца.

Постарайтесь дождаться паузы, следующей за преждевременным сердечным сокращением. Четвертый тон в обязательном порядке будет предшествовать первому тону, возникающему в конце паузы.

Примечания:

а. Во время длительной диастолы после преждевременного желудочкового сокращения не всегда можно выслушать четвертый сердечный тон. Зачастую четвертый тон исчезает в конце длинной диастолический паузы, возможно из-за снижения постнагрузки.

б. Если одновременно выслушиваются и третий и четвертый тоны сердца, то такая аускультативная картина обозначается как четырехчленный ритм, ритм вагонного колеса или двойной ритм галопа (рис. 4).

Рис. 4. Представлены апикальная кардиограмма и фонокардиограмма 55-летнего мужчины, перенесшего в прошлом два инфаркта миокарда. Удивительно, что у этого пациента выслушивались третий (S₃) и четвертый (S₄) сердечные тоны (т.е. двойной ритм галопа), легко пальпировался предсердный горб, однако даже без лечения практически полностью отсутствовали какие-либо симптомы

РАЗЛИЧИЯ МЕЖДУ ПОСЛЕДОВАТЕЛЬНОСТЬЮ «ЧЕТВЕРТЫЙ ТОН — ПЕРВЫЙ ТОН» (S₄S₁) И РАСЩЕПЛЕННЫМ ПЕРВЫМ ТОНОМ (М₁)