2.Какие патологические состояния сопровождаются настолько поздним появлением аортального компонента, что возникает парадоксальное расщепление второго тона?

а. Нарушения проводимости, сопровождающиеся поздней деполяризацией левого желудочка: полная блокада левой ножки пучка Гиса и некоторые формы синдрома WPW, имитирующие блокаду левой ножки. При этом типе синдромаWPW(известном также как синдромWPWтипа В) сначала возбуждается правый желудочек, а комплекс QRS в отведенииV₁направлен преимущественно кзади (т.е. преимущественно отрицателен).

б. Выраженный систолический градиент давления на аортальном клапане, приводящий к тому, что давление в левом желудочке становится ниже внутри-аортального спустя более продолжительное время (например, при аортальном стенозе) (см. стр. 223).

Примечание; Постстенотическая дилатация аорты за счет снижения силы эластического растяжения и увеличения емкости также может способствовать более позднему появлению аортального компонента

в. Выраженная объемная перегрузка левого желудочка при единственном выходном отверстии для систолического изгнания крови (например, при персистирующем артериальном протоке большого диаметра или при аортальной регургитации).

г. Изредка — острая дисфункция левого желудочка, например, при остром инфаркте миокарда, остром миокардите или во время приступа стенокардии.

д. Дистрофия миокарда на фоне артериальной гипертонии, особенно если в этот момент артериальное давление у больного выше, чем его среднее («рабочее») давление.

3. Чем обусловлено наиболее широкое обратное расщепление второго тона?

Полной блокадой левой ножки пучка Гиса, при которой ширина комплекса QRS составляет 120 мс [0,12 с] и более. Кроме того, блокада левой ножки пучка Гиса чаще всего лежит в основе обратного расщепления и является единственной причиной последнего, которая может быть без труда распознана врачом, не специализирующимся в кардиологии (рис. 16).

Рис. 16. Представлены синхронные фонокардиограммы и кривые внутриартериального давления, которые были зарегистрированы у 59-летнего больного с недостаточностью кровообращения, развившейся в исходе идиопатической кардиомиопатии. В связи с блокадой левой ножки пучка Гиса инцизура на кривой давления в легочной артерии и синхронный с ней легочный компонент (Р₂) возникают раньше, чем инцизура на кривой внутриаортального давления и аортальный компонент (А₂) второго сердечного тона. (У этого больного систолическое давление в легочной артерии равнялось 35 мм рт. ст., давление в левом желудочке составило 120 мм рт. ст, а сердечный индекс равнялся 2,4). Все эти показатели зарегистрированы низкоинерционными электрическими манометрами, расположенными на концах внутрисердечных катетеров, и, соответственно, свободны от искажений

4.Чем обусловлено позднее появление аортального компонента при блокаде левой ножки пучка Гиса?

При обследовании пациентов с преходящей блокадой левой ножки было показано, что задержка аортального компонента обычно обусловлена более продолжительным периодом изоволюмического сокращения. Удлинение электромеханического интервала (т.е. периода времени от появления зубца Qдо начала сокращения желудочка) отмечается лишь в части случаев.