3.Как можно судить о том, является ли обусловленное тяжелой хронической митральной регургитации увеличение левого предсердия причиной выраженной пульсации в левой парастернальной области или нет?

Для этого необходимо сравнить левожелудочковый верхушечный толчок и толчок слева от грудины путем пальпации соответствующих участков грудной клетки.

Толчок, обусловленный левым предсердием, начинается и заканчивается немного позже левожелудочкового. Систолический толчок начинается позже, что, по всей вероятности, связано с тем, что левый желудочек сокращается первым и создает обратный поток крови, приводящий к расширению левого предсердия. Последнее же, в свою очередь, толкает правый желудочек вперед. Пульсация, обусловленная правым желудочком, начинается и заканчивается одновременно с сокращением левого желудочка или даже раньше него (рис. 15).

Рис. 15. У больного с тяжелым хроническим митральным стенозом ревматической этиологии толчок в нижней части левой парастернальной области начинается и заканчивается позже верхушечного толчка

4. Каким образом межжелудочковая перегородка может приводить к смещению правого желудочка вперед?

Возникающая во время приступа стенокардии дискинезия межжелудочковой перегородки может приводить к смещению правого желудочка в переднем направлении и к транзиторному появлению толчка в левой парастернальной области, который исчезает вскоре после прекращения ангинозных болей. Постинфарктная дискинезия межжелудочковой перегородки может приводить к постоянному переднему смещению правого желудочка. Таким образом, любое парадоксальное движение межжелудочковой перегородки способно толкать правый желудочек вперед в направлении грудины.

ОЦЕНКА РАЗМЕРОВ СЕРДЦА ПО РЕНТГЕНОГРАММЕ

1.Каким образом обычно вычисляются размеры сердца на основании рентгенограммы?

При помощи кардиоторакального (С/Т) индекса. Большинство рентгенологов считают верхней границей нормы кардиоторакальный индекс, равный 50%. В то же время в ходе обследования здоровых лиц европейского, азиатского и афро-американского происхождения кардиоторакальный индекс свыше 50% был выявлен соответственно в 2%, 4% и 9% случаев.

2.Как можно избежать ложных заключений и правильно оценить размеры сердца у низкорослых людей с небольшой массой тела (кардиоторакальный индекс может быть нормальным при наличии кардиомегалии) и у лиц с избыточной массой тела (возможен высокий кардиоторакальный индекс при нормальных размерах сердца)?

При помощи таблиц роста и веса, предложенных UngerleiderиClark(ТаблицаI).

Рост в таблице приведен в футах (1 фут = 30,48 см) и дюймах (1 дюйм — 2,54 см). Для перехода к табличным значениям необходимо умножить рост в см на 0,39 и вычесть из произведения наибольшее число, кратное 12. Например: 178 см  0,39 = 69,4 дюйма = (5  12) + 9,4 дюйма = 5 футов 9.4 дюйма « 5 футов 9 дюймов.

Вес в таблице приведен в фунтах (1 фунт = 453,59 г). Для перехода к табличным значениям необходимо умножить вес в кг на 2,2. Например: 75 кг х 2,2 = 165 фунтов — Прим. перев.

ТАБЛИЦА 1

Ширина сердца обычно на 10% больше расчетных средних значений, которые представлены в центральном столбце правой части таблицы (выделен жирным шрифтом). В связи с тем, что эта таблица создана на основании результатов обследования нескольких тысяч мужчин в рамках медицинского страхования, для определения размера сердца у женщин следует вычесть из полученного значения 8 мм [D.E. Ungerleider, личное сообщение]. Вместо представленной таблицы можно воспользоваться следующей формулой: (Вес/Рост  25) + 70 (для мужчин) или + 62 (для женщин).