2.При каком из заболеваний наблюдается наибольшее снижение артериального давления на вдохе — при констриктивном перикардите или при тампонаде сердца?

Только при тампонаде сердца во время спокойного дыхания инспираторное снижение артериального равно или превышает 10 мм рт. ст.. В действительности для хронического констриктивного перикардита парадоксальный пульс нехарактерен. Исключение составляют лишь подострые формы заболевания, при которых в полости перикарда сохраняется некоторое количество жидкости (констриктивно-экссудативный перикардит). Под констриктивно-экссудативным перикардитом понимается сочетание тампонады сердца, обусловленной повышенным давлением перикардиальной жидкости, и его сдавления висцеральным листком перикарда (эпикардом).

Примечание:

При констриктивно-экссудативном перикардите напряженный перикардиальный выпот создает дополнительное давление на висцеральный перикард. Последний же продолжает сдавливать сердце даже после полной эвакуации жидкости при перикардиоцентезе. Даже при относительно небольшом выпоте обычно наблюдается столь же выраженный парадоксальный пульс, как и при изолированной тампонаде сердца [22J.

3.Почему застойная сердечная недостаточность с выраженной кардиомегалией в некоторых случаях сама по себе может создавать ложное впечатление чрезмерного снижения артериального давления на вдохе?

Частично это может объясняться значительной кардиомегалией, которая максимально растягивает даже неизмененный перикард. В этом случае во время вдоха создается такое дополнительное давление на наружные стенки сердца, при котором неспособный к дальнейшему растяжению перикард действует как ригидный сдавливающий обруч.

4.Какие еще физиологические и патологические состояния, не связанные ни с заболеваниями сердца, ни с бронхоспазмом, могут приводить к выраженному инспираторному снижению артериального давления?

а. Чрезмерное ожирение, которое может приводить к избыточному сдавлению нижней полой вены в области нижней апертуры грудной клетки во время вдоха.

б. Беременность, предположительно из-за того, что увеличенная матка препятствует свободному центростремительному кровотоку по нижней полой вене во время вдоха.

в. Наблюдаемое при синдромах верхней грудной апертуры сдавление одной из подключичных артерий сухожилием передней лестничной мышцы во время вдоха может в редких случаях приводить к одностороннему появлению парадоксального пульса.

г. Острая эмболия легочной артерии, обычно в сочетании с кардиомиопатией.

д. Шок.

Примечание:

Выраженное инспираторное падение артериального давления при шоке наблюдается лишь в том случае, если последний связан с гиповолемией. Вероятной причиной этого является меньший, чем в норме, приток крови к легким во время вдоха вследствие опустошения периферического венозного русла. В связи с недостаточным наполнением легочных сосудов и сниженным давлением в них во время вдоха в левый желудочек попадает меньшее количество крови, что и приводит к значительному снижению левожелудочкового выброса и артериального давления.

е. Обструкция верхней полой вены, приводящая к уменьшению наблюдаемого в норме во время вдоха повышенного возврата крови в правое предсердие.