1. Когда скорость наполнения желудочка максимальна — в начале, в середине или в конце диастолы?

В начале диастолы. Увеличение объема желудочка происходит в два этапа: раннее непродолжительное быстрое и позднее длительное медленное расширение. Сразу же после закрытия аортального клапана левый желудочек расширяется с очень большой скоростью. Вначале следует фаза изоволюмического расслабления длительностью около 100 мс (время, необходимое для того, чтобы как можно быстрее произнести «па-па»). Затем, после открытия митрального клапана, начинается фаза быстрого наполнения, и расширение желудочка с высокой скоростью продолжается еще около 60 мс (0,06 с). В конце этой фазы быстрое увеличение объема левого желудочка внезапно прекращается под влиянием неизвестных факторов, и начинается фаза медленного расширения последнего.

Примечание:

На протяжении фазы раннего быстрого наполнения в левый желудочек поступает около 80% диастолического объема крови, а в фазу позднего медленного наполнения — лишь около 20%. После того как завершится первоначальное быстрое наполнение, объем левого желудочка практически не изменяется до тех пор, пока не сократится левое предсердие и в желудочек не поступят оставшиеся 20% крови.

2.В какой момент на протяжении фазы быстрого наполнения появляется третий сердечный тон?

Незадолго до того, как закончится быстрое снижение давления в левом желудочке (т.е. непосредственно перед тем моментом, когда завершится быстрое расширение левого желудочка и начнется фаза медленного диастолического наполнения).

Примечание:

Быстрое диастолическое наполнение некоторое время продолжается и после того, как появится третий сердечный тон.

3.Какие заболевания приводят к укорочению интервала «Аортальный компонент второго тона сердца — третий сердечный тон» (интервал a2s3)?

Любые патологические состояния, при которых укорачивается период изоволюми-ческого расслабления, в т.ч.:

а. Рестриктивная кардиомиопатия или констриктивный перикардит, ограничивающие раннее расширение левого желудочка.

б. Частота сердечных сокращений более 100 в минуту, предположительно из-за того, что под влиянием симпатической гиперстимуляции фаза раннего наполнения завершается быстрее.

Примечание:

Период времени между открытием митрального клапана и появлением третьего сердечного тона остается практически неизменным при любой частоте сердечного ритма, не превышающей 100 ударов в минуту.

МЕХАНИЗМ ВОЗНИКНОВЕНИЯ

1. Чем образован третий сердечный тон?

Существуют две теории происхождения третьего тона: внутренняя и внешняя.

Теория внутреннего происхождения третьего сердечного тона

1. В чем заключается теория внутреннего происхождения третьего сердечного тона?

Согласно теории внутреннего происхождения, третий сердечный тон обусловлен внезапным перерастяжением («pullingshort») быстро расширяющегося желудочка, которое происходит под влиянием неизвестных сил миокардиального происхождения в конце фазы быстрого раннедиастолического расширения. В момент появления третьего тона быстрое расширение желудочка уже заканчивается, внутрижелудочковое давление перестает снижаться и остается стабильным на протяжении примерно 40 мс, несмотря на продолжающееся быстрое наполнение, обусловленное инерцией потока крови. Быстрое нарастание объема крови в желудочке, продолжающееся после того, как внезапно прекратилось расслабление миокарда, может приводить к резкому растяжению указанной камеры сердца, и, соответственно, к появлению третьего тона.

Примечания:

Третий сердечный тон не связан с внезапным сокращением сосочко-вых мышц и натяжением прикрепленных к створкам митрального клапана сухожильных нитей. Об этом свидетельствуют следующие факты:

а. Третий тон может выслушиваться в тех случаях, когда митральный клапан был заменен аутотрапсплаптатом (изготовленным из человеческих трупных тканей), гетеротрансплаптатом (изготовленным из тканей свиньи) или шаровым механическим протезом, т.е. при отсутствии сухожильных нитей.

б. По данным эхокардиографии, третий сердечный тон возникает в тот момент, когда передняя створка митрального клапана находится в промежуточном положении между максимальным открытием и нижней точкой раннего частичного закрытия (рис. 2). Таким образом, нет доказательств того, что митральный клапан играет существенную роль в происхождении третьего сердечного тона.

Рис. 2. Представлены эхокардиограмма митрального клапана и сверхвысокоскоростная низкочастотная фонокардиограмма, синхронно зарегистрированные у 20-летнего мужчины с тяжелой идиопатической кардиомиопатией, осложненной недостаточностью кровообращения и мерцанием предсердий. Апикальная фонокардиограмма показывает, что громкий третий сердечный тон (S₃) начинается непосредственно перед изменением скорости начального закрытия митрального клапана. У этого больного время от времени выслушивался удвоенный третий тон (очень редкое явление). Однако в тот день, когда была произведена запись, аускультативная картина скорее напоминала пролонгированный третий сердечный тон или третий тон, возникающий после короткого рокочущего шума. (Причина расщепления третьего тона остается неизвестной, однако, как предполагается, оно связано с кратковременным открытием и закрытием митрального клапана.)

Теория внешнего происхождения третьего сердечного тона