3.Какой интервал 2-то — длинный или короткий — будет наблюдаться после сердечного сокращения, следующего за длинной диастолической паузой при мерцании предсердий? Почему?

Длительный интервал 2-ТО, т.к. длительная диастола оставляет больше времени для опорожнения левого предсердия и снижения давления в нем. Следующее сердечное сокращение начинается и заканчивается при более низком внутрипредсердном давлении, что и обусловливает удлинение интервала 2-ТО.

4.Какой интервал 2-то — короткий или длинный (или какой тон открытия -ранний или поздний) — будет наблюдаться при чрезмерно ригидном митральном клапане? Почему?

Длительный интервал 2-ТО, т.к. чем ригиднее (т.е. чем малоподвижнее) створки клапана, тем более значительное снижение давления в левом желудочке по сравнению с левым предсердием требуется для создания «присасывающего эффекта» и открытия митрального клапана.

Примечание:

Было показано, что кальцификация снижает скорость открытия митрального клапана. Интервал 2-ТО образован истинным периодом изоволюмического сокращения (промежутком времени между аортальным компонентом второго тона и открытием митрального клапана) и временем открытия митрального клапана. Поэтому несмотря на то, что высокое давление в левом предсердии укорачивает истинный период изоволюмического сокращения, кальциноз и уплотнение створок увеличивают время открытия. В результате интервал 2-ТО оказывается длиннее, чем можно было бы ожидать при данной степени тяжести митрального стеноза [9; 14]. Данные эхофонокардиографии свидетельствуют о том, что истинный период изоволюмического расслабления (т.е. период между аортальным компонентом второго тона и открытием митрального клапана) лучше коррелирует с тяжестью митрального стеноза, чем интервал 2-ТО в целом.

5.Какие патологические состояния, помимо умеренно выраженного митрального стеноза и значительной кальцификации митрального клапана, могут обусловливать позднее появление тона открытия?

а. Брадикардия. При низкой частоте сердечных сокращений период изоволюмического расслабления увеличивается преимущественно из-за того, что во время длительных диастолических пауз лучше опорожняется левое предсердие и снижается давление в нем. (Кроме того, при брадикардии может медленнее снижаться давления в левом желудочке.)

б. Сниженная сократительная функция миокарда, обусловленная как дистрофией сердечной мышцы, так и старением. Оба эти фактора увеличивают время изоволюмического сокращения. (Изоволюмическое сокращение с возрастом значительно удлиняется.)

в. Аортальная регургитация. Вероятной причиной является ретроградный поток крови, который наталкивается на желудочковую поверхность передней створки митрального клапана и препятствует быстрому смещению вниз ее центральной части. (Сопутствующая аортальная регургитация может даже приводить к исчезновению тона открытия.)

г. Низкое давление в левом предсердии, обусловленное увеличением его размеров, а также выраженной сократительной недостаточностью с низким кровотоком.

д. Высокое давление в аорте. Если аортальный клапан закрывается при повышенном давлении, то необходимо более длительное время для того, чтобы внутрижелудочковое давление стало ниже давления в левом предсердии, открылся митральный клапан и появился тон открытия.

Примечание:

Если систолическое давление в аорте превышает 130 мм рт. ст., то длительность интервала 2-ТО не позволяет судить о выраженности митрального стеноза (рис. 3).

Рис. 3. Следует отметить, что чем выше давление в аорте, тем продолжительнее интервал между аортальным компонентом второго тона (Аг) и тоном открытия митрального клапана (ТО)