1.В каких случаях последовательность «четвертый тон — первый тон» трудно отличить от расщепления первого тона, обусловленного предсердным тоном изгнания (m1)?

Если четвертый тон расположен очень близко к первому тону (т.е. если интервал между ними очень невелик).

Примечание:

В одном исследовании нескольких опытных врачей попросили отметить, выслушивается или нет четвертый сердечный тон у 200 последовательных пациентов старше 50 лет. Было установлено, что даже врачи, имеющие большой опыт аускультации сердца, могут ошибочно принять расщепленный первый тон за последовательность S₄S₁. Так, у 34 пациентов без четвертого тона на фонокардиограмме частота ложноположительных ответов достигала 56%.

2.Каков общий принцип, позволяющий легко дифференцировать последовательность «четвертый тон — первый тон» от последовательности MtA1 или тона изгнания m1?

Можно легко избавиться от четвертого тона, однако трудно устранить тон изгнания M₁.

3.Перечислите способы, позволяющие приглушить четвертый сердечный тон и не оказывающие воздействия на тон изгнания m1.

а. Сильное прижатие капсулы с мембраной зачастую устраняет четвертый сердечный тон (рис. 5).

Рис. 5. Сильное прижатие колоколообразной воронки или использование капсулы с мембраной устранит наиболее тихий четвертый сердечный тон (S₄) и позволяет выявить узкое, отчетливое щелкающее физиологическое расщепление первого тона сердца (S₁)

б. Аускультация вдали от верхушечного толчка приводит к исчезновению четвертого тона.

в. При переходе в горизонтальное положение в ряде случаев перестает пальпироваться верхушечный толчок и исчезает четвертый тон.

г. Выслушивание пациента в положении сидя или стоя уменьшает объем крови, притекающей к сердцу, и часто помогает устранить четвертый сердечный тон.

Примечания:

а. Тихому четвертому тону в ряде случаев свойственно появляться и исчезать от цикла к циклу, а для тона изгнания Miтакая вариабельность нехарактерна. Изменяющаяся от цикла к циклу громкость обусловлена тем, что четвертый сердечный тон очень чувствителен к изменениям объема левого желудочка, а также к расстоянию между левым желудочком и стетоскопом. При дыхании изменяются оба эти параметра.

б. Если громкость четвертого тона настолько велика, что ни один из вышеуказанных маневров не привел к его исчезновению, то обычно такой тон пальпируется в виде предсердного горба или проявляется высокой волной А на апикальной кардиограмме, зарегистрированной в положении лежа на левом боку.

СООТНОШЕНИЕ МЕЖДУ ТЯЖЕСТЬЮ ДИСФУНКЦИИ СЕРДЦА И НАЛИЧИЕМ ЧЕТВЕРТОГО ТОНА

1.Когда четвертый тон выслушивается при перегрузке объемом, обусловленной небольшим аортальным стенозом или мягкой артериальной гипертонией?

Только в тех случаях, когда имеется достаточно выраженное поражение миокарда, обусловленное иным сердечным заболеванием (например, ишемической болезнью сердца), и дополнительное снижение податливости левого желудочка оказывается достаточным для появления четвертого тона.

2.В каких случаях появление правостороннего четвертого тона маловероятно несмотря на тяжелую легочную гипертензию?

Если при сокращении правого предсердия снижение давления происходит посредством изгнания крови через обширный дефект межпредсердной перегородки или через дефект межжелудочковой перегородки.

Примечание:

Иногда сокращение предсердия при дефекте межпредсердной перегородки может сопровождаться не четвертым тоном, а пресистолический шумом.