1. Какие пальпаторные ощущения возникают при медленном подъеме пульсовой волны? Чем они обусловлены?

Первым признаком того, что скорость нарастания пульсовой волны снижена, является отсутствие пальпируемого удара. Возникающие в этом случае ощущения можно описать, как пологий подъем, слабый нажим или мягкий толчок. Если же вы ощущаете отчетливый удар и следующий за ним подъем, то речь, по всей вероятности, идет об анакротическом уступе и следующей за ним поздней медленно нарастающей обратной волне (рис. 4).

Рис. 4. Нормальная скорость нарастания ощущается как удар. Сниженная скорость нарастания ощущается как пологий подъем

Примечание:

Если вы пропальпировали удар, то попытайтесь выяснить, продолжается ли после него нарастание пульсовой волны. Умеренно выраженное запаздывающее нарастание пульсовой волны после первого удара можно пропустить и не придать ему значения. По всей вероятности, именно по этой пирчине медленный пульс может расцениваться как нормальный.

2. Какое значение имеет снижение скорости нарастания пульсовой волны на сонных артериях?

Оно указывает на возможный аортальный стеноз, обусловленный фиксированной обструкцией аортального кровотока.

Примечание:

Медленно нарастающий пульс при аортальном стенозе ранее именовался анакротическим, плоским и малым (pulsus parvus) пульсом. Следует избегать употребления термина«анакротический пульс» в связи с тем, что его буквальное значение совершенно не соответствует тому, что обычно под ним понимают. В то же время такие термины, каканакротический уступ ианакротическая инцизура являются весьма полезными, т.к. они описывают соответственно уступ и зазубрину на восходящем колене пульсовой волны (рис. 5).

Рис. 5. Если за практически нормальным ударом следует продолжительное дрожание, то имеет место плоский пульс, характерный для аортального стеноза.(L2 — второе стандартное отведение ЭКГ; 2 RIS — микрофон, установленный во втором межреберье справа)

Оценка тяжести аортального стеноза по скорости нарастания пульсовой волны

1. Каким образом наблюдаемое на периферических (например, на плечевых) артериях повышение скорости нарастания пульсовой волны влияет на обусловленные умеренным аортальным стенозом анакротический уступ или замедление пульса?

Пальпируемые на сонной артерии уступ или медленный подъем пульсовой волны могут исчезать и сменяться нормальной скоростью нарастания пульса на плечевой артерии. Однако, если сократительная функция миокарда снижена, то даже при умеренном аортальном стенозе медленный подъем пульсовой волны может проводиться на артерии плеча (рис. 6).

Рис. 6. Форма пульса на сонных и плечевых артериях. К тому времени, когда пульсовая волна достигает плечевых артерий, скорость ее нарастания становится нормальной

2.Каким образом замедленный пульс (отсутствие ударной волны) на сонных артериях характеризует градиент давления на аортальном клапане?

При совершенно сохранном миокарде градиент давления в таком случае, по всей вероятности, превышает 50 мм рт. ст.

Примечание:

У пожилых людей вследствие выраженного артериосклероза и обусловленной им ригидности аорты может наблюдаться нормальная скорость нарастания пульсовой волны на сонных артериях несмотря на выраженный аортальный стеноз. Это явление, по-видимому, обусловлено неспособностью жестких стенок аорты к медленному растяжению.

3.Почему при надклапанном аортальном стенозе на правых сонной и подключичной артериях скорость нарастания пульсовой волны и кровяное давление (последнее — примерно на 20 мм рт. ст.) выше, чем на аналогичных сосудах слева?

Потому, что в этом случае основной поток крови направлен прямо вверх через восходящую аорту в плечеголовной ствол и далее в правые сонную и подключичную артерии (рис. 7).