2. В каких ситуациях в диастолическом шуме митрального стеноза появляются высокочастотные звуковые колебания?

Высокочастотные звуки присутствуют, если скорость потока крови через отверстие клапана повышена благодаря быстрой циркуляции крови, мощному расширению левого желудочка, мощному сокращению левого предсердия, митральной регургитации или измененному отверстию клапана, напоминающему по форме головастика или запятую (такая форма отверстия возникает в тех случаях, когда комиссуральные сращения и утолщение створок более выражены в переднелатеральных, чем в заднемедиальных отделах клапана).

Примечание:

Нарастающий к митральному компоненту первого тона шум обычно богат высокими частотами. Соответственно, если широкий грубый первый сердечный тон ошибочно принят за нарастающий пресистолический шум, то плотно прижатая капсула с мембраной выявляет высокочастотные составляющие шума, предшествующие митральному компоненту первого тона. Напротив, грубый первый тон при плотном прижатии капсулы с мембраной разделится на отдельные расщепленные тоны (рис. 6).

Рис. 6. Отличить образованный многочисленными низкочастотными компонентами широкий и грубый первый сердечный тон (S₁) от наблюдаемого при митральном стенозе сочетания пресистолического шума с митральным компонентом первого тона помогает максимально возможное устранение низкочастотных составляющих посредством сильного прижатия капсулы с мембраной

Факторы, делающие шум митрального стеноза более громким

1.Помимо увеличения дистанции между стетоскопом и сердцем, каковы иные причины того, что шум митрального стеноза становится тише на вдохе?

Во время вдоха часть крови депонируется в легких и не поступает в левые отделы сердца. (Полезно считать легкие своеобразной губкой, из которой сжимающее действие выдоха изгоняет кровь в левое предсердие и которая наполняется кровью из правого желудочка на вдохе.)

2.Какие факторы, помимо высокого давления в левом предсердии, способны увеличить поток крови через умеренно или значительно стенозированный митральный клапан?

Развиваемое интактным левым желудочком мощное «засасывающее» усилие способно притягивать кровь в полость желудочка. Сочетанная митральная регургитация также делает шум митрального стеноза более громким, потому что при митральной регургитации не только расширяется левый желудочек и верхушка сердца приближается к стетоскопу, но также увеличивается амплитуда волны Vво время систолы. Соответственно, в диастолу кровь изгоняется через митральный клапан¹ под более высоким давлением.

Примечание:

Диастолический шум громкостью 4 степени из 6 в отсутствие митральной регургитации означает, что у пациента имеется как минимум умеренный митральный стеноз. Однако если этот шум проводится к основанию сердца (очень необычная находка), то он практически всегда свидетельствует о тяжелом митральном стенозе. (Кроме того, такое проведение шума исключает значимую для организма пациента легочную гипертензию.)

3.Каким образом можно выявить митральный диастолический шум в тех случаях, когда он практически не слышен?

а. Следует приблизить левый желудочек к стетоскопу. Для этого попросите пациента повернуться на левый бок и выслушивайте шум в конце выдоха над тем местом, где пальпируется верхушечный толчок. Было также показано, что примерно у трети пациентов с митральным стенозом в положении лежа на левом боку возрастает градиент давления на митральном клапане и, соответственно, увеличивается скорость кровотока.

б. Следует использовать колоколообразную воронку наибольшего диаметра, который еще обеспечивает хорошую звукоизоляцию, и прижимать ее к коже с очень небольшим усилием.

в. Следует увеличить кровоток через митральный клапан при помощи следующих приемов:

1. Попросите пациента несколько раз покашлять или выслушивайте шум после прекращения приема Вальсальвы в фазу расслабления. Во время фазы расслабления депонированная в полых венах кровь наполняет легкие и спустя несколько секунд поступает в левое предсердие. При митральном стенозе рост давления в левом предсердии после окончания приема Вальсальвы более выражен, чем в норме.

2. Выслушивайте шум после того, как на фоне терапии сердечными гликозидами уменьшится частота сердечных сокращений и увеличится объем диастолического притока крови в левый желудочек. (Сердечные гликозиды также могут сделать более мощным расширение или «присасывающее действие» левого желудочка.)

3. Выслушивайте шум в тот момент, когда пациент сидит на корточках или сжимает кисть. После присаживания на корточки на протяжении нескольких ударов сердца увеличивается сердечный выброс. Было показано, что во время сжатия кисти растет диастолический градиент давления на митральном клапане, что обусловлено как увеличением сердечного выброса, так и повышением частоты сердечных сокращений.

4. Предложите пациенту выполнить физическую нагрузку. (Для пациента может оказаться достаточным просто повернуться на левый бок, однако вам следует выслушивать шум немедленно после перемены положения тела до того, как закончится эффект этого физического напряжения.) Максимально эффективная продолжительность нагрузки, заключающейся в поднятии выпрямленных ног в положении лежа, дальнейшее увеличение которой, вероятнее всего, не приведет к росту сердечного выброса, в большинстве случаев равняется трем минутам. Иными словами, физиологи считают трехминутную умеренную физическую нагрузку достаточной для того, чтобы достичь плато сердечного выброса. Чем более интенсивна нагрузка, тем больше времени потребуется для достижения плато.

5. Предложите пациенту вдохнуть амилнитрит. Механизмы, посредством которых амилнитрит увеличивает венозный возврат и сердечный выброс, изложены на стр. 340.

Факторы, делающие шум митрального стеноза более тихим

1.Какие еще патологические состояния, помимо незначительной выраженности стеноза, ожирения, эмфиземы легких и сниженного кровотока, способны уменьшить громкость диастолических шумов при митральном стенозе?

а. Расширенный правый желудочек, приводящий к смещению левого желудочка назад. Правый желудочек расположен спереди и в случае расширения, которое часто развивается при митральном стенозе, отдаляет левый желудочек от передней грудной стенки.

б. Сопутствующий дефект межпредсердной перегородки.