2. Почему после продолжительной диастолы левосторонний шум регургитации обычно не становиться громче, несмотря на увеличенный объем крови в левом желудочке?

При митральной регургитации, дефекте межжелудочковой перегородки и персистирующем артериальном протоке в левом желудочке во время систолы имеются два выходных отверстия. Объем крови, изгоняемый через эти отверстия, определяется относительным сопротивлением дистальнее каждого из них. При преждевременном желудочковом сокращении уменьшается ударный объем, благодаря чему аортальное давление становится ниже обычного. Во время последующей продолжительной диастолы давление дистальнее аортального клапана еще больше снижается благодаря более продолжительному времени, необходимому для поступления крови в периферическое сосудистое русло. Таким образом, к началу следующей систолы сопротивление на аортальном клапане становится настолько низким, что кровь изгоняется главным образом в аорту, и значительно меньшее ее количество выбрасывается ретроградно через другое отверстие. На первый взгляд может показаться, что шум при этом должен становиться тише. Однако благодаря увеличенному объему левого желудочка в конце продолжительной диастолы абсолютное количество ретроградно изгоняемой через дополнительное отверстие крови остается практически таким же, что и после диастолических интервалов обычной продолжительности.

Примечание:

При митральной регургитации и дефекте межпредсердной перегородки объем ретроградного кровотока на протяжении фазы изоволюмического сокращения после длительной паузы в действительности возрастает. Однако это увеличение не затрагивает громкость шума на протяжении большей части систолы, во время которой регургитация не увеличивается.

3. В каких случаях шум митральной регургитации после длительной диастолической паузы становится тише?

а. При пролапсе митрального клапана.

б. При дисфункции сосочковых мышц в тех случаях, когда митральная регургитация обусловлена ишемией или — реже — фиброзом миокарда. Длинная диастола может уменьшить ишемию миокарда благодаря тому, что увеличивается время перфузии коронарных артерий и уменьшается постнагрузка за счет более продолжительного снижения давления в аорте.

Примечание:

У пациентов с синдромом WPWтипа В, при котором правый желудочек сокращается раньше левого, шум митральной регургитации после длительной диастолы становится громче, однако причины такой аускультативной динамики неизвестны. СиндромWPWуказанного типа также позволяет легче выявить шум трикуспидальной регургитации и невинные шумы изгнания.

ШУМЫ МИТРАЛЬНОЙ РЕГУРГИТАЦИИ

Терминология

1. Почему термин «митральная регургитация» может быть предпочтительнее, чем термины -«несостоятельность митрального клапана» или -«митральная недостаточность», хотя примерно равное число кардиологов отдают предпочтение каждому из них?

В англоязычной литературе аббревиатурой MIобозначаются как несостоятельность (mitralincompetence) и недостаточность (mitralinsufficiency), так и инфаркт миокарда (myocardialinfarction). При использовании термина «митральная регургитация» (mitralregurgitation) и, соответственно, аббревиатурыMR, никакой терминологической путаницы не возникает.

Примечание:

Термин «регургитация» описывает направление потока крови, а термины«несостоятельность» и«недостаточность» характеризуют состояние клапана. Однако несостоятельность клапана может не сопровождаться регургитацией (например, при пролапсе митрального клапана, когда клапан издает щелчок [click]). Ради терминологического единообразия в настоящем издании мы используем терминыаортальная, легочная итрикуспидальная регургитация вместонесостоятельности илинедостаточности аортального клапана, клапана легочной артерии и трехстворчатого клапана.

Этиология