4.Каковы возможные причины того, что у лиц без заболеваний сердца отсутствует подъем артериального давления после пробы Вальсальвы?

а. Любой вегетативный дисбаланс, например, на фоне приема бета-блокаторов.

б. Снижение объема циркулирующей крови.

в. Артериальная гипертония, обусловленная утратой чувствительности барорецепторов.

г. Умеренный или выраженный дефект межпредсердной перегородки.

Примечание:

При выполнении приема Вальсальвы у больных с дефектом межпредсердной перегородки тахикардия выражена меньше и — при значительном дефекте — может даже наблюдаться реакция по типу «квадратной волны.

5.Каким образом можно облегчить выполнение приема Вальсальвы в том случае, когда больной не способен понять ваши инструкции или достаточно хорошо их выполнить?

а. Нажмите одной рукой на живот больного и попросите его выталкивать животом вашу руку. Если это не получается, тогда

б. Попросите пациента дуть в соединенную с манометром-анероидом резиновую трубку таким образом, чтобы поддерживать в нем давление, равное 40 мм рт. ст. Введение в резиновую трубку иглы 20-ого размера гарантирует, что непрерывный выдох через открытую голосовую щель приведет в движение стрелку манометра и не позволит ей изменить положение в том случае, если давление в полости рта понизится.

Примечание:

Существует и другой способ, при помощи которого на основании артериального давления можно судить о снижении сердечного выброса. Для этого разность между систолическим и диастолический артериальным давлением следует разделить на величину систолического артериального давления. Результатом этих вычислений является т.н. пропорциональное пульсовое давление. Если разница между систолическим и диастолическим артериальным давлением составляет 25% и менее от величины систолического давления, то, по всей вероятности, сердечный выброс значительно снижен. Если же эта разница составляет от 25% до 40%, то наиболее вероятно, что у больного имеет место не менее чем умеренное снижение сердечного выброса.

4. Яремное венозное давление и яремный венный пульс

ВИЗУАЛЬНОЕ ОПРЕДЕЛЕНИЕ ЯРЕМНОГО ВЕНОЗНОГО ДАВЛЕНИЯ ПРИ ОСМОТРЕ ЯРЕМНЫХ ВЕН

1. С какими камерами сердца сообщаются яремные вены в систолу и в диастолу?

В систолу яремные вены сообщаются только с правым предсердием, потому что закрыт трехстворчатый клапан. В диастолу, когда трехстворчатый клапан открывается, яремные вены сообщаются как с правым предсердием, так и с правым желудочком. По этой причине визуальное исследование яремных вен позволяет оценить колебания кровотока и давления в правом предсердии и правом желудочке, не прибегая к катетеризации сердца (рис. 1).

Рис. 1. Во время диастолы предсердие и желудочек сообщаются между собой и образуют единую камеру («предсердиожелудочек»). Отметим также, что внутренние яремные вены в большей степени расположены на одной прямой линии с верхней полой веной, чем наружные яремные вены

2.Существуют ли венозные клапаны между яремными венами и верхней полой веной?

Да. Зачастую можно доказать существование клапанов в наружной яремной вене, если пережать ее пальцем, блокируя тем самым отток крови от головы. Клапаны между верхней полой веной и внутренними яремными венами выявляются при повышении внутригрудной) давления, например, при кашле и при сдавлении грудной клетки. Недостаточность венозных клапанов обычно развивается при трикуспидальной регургитации. По данным допплерографического исследования, ретроградный кровоток в яремных венах отсутствует даже при высоком венозном давлении, за исключением тех случаев, когда имеется трикуспидальная регургитация.

Примечания:

а. Венозные клапаны не препятствуют использованию яремных вен в качестве манометра для измерения венозного давления (т.е. как естественный анатомический инструмент, отражающий гемодинамические изменения в правых камерах сердца). Повышенное давление во внутренней яремной вене, очевидно, может передаваться через венозные клапаны, которые, по всей вероятности, остаются открытыми как в систолу (благодаря смещению вниз основания желудочка), так и в диастолу (благодаря открытию трехстворчатого клапана).

б. Если венозные клапаны на руках разрушаются вследствие флебита (например, у героиновых наркоманов), то пульсация яремных вен передается на вены плеча. Вообще пульсация яремных вен передается на любую вену тела, если имеет место значительное повышение яремного венозного давление или увеличенный объем пульсации, что наблюдается, например, при тяжелой трикуспидальной регургитации. У пациентов с тяжелой трикуспидальной регургитацией особенно часто возникает пульсация варикозно расширенных вен нижних конечностей, так как у таких больных характерна несостоятельность венозных клапанов.