2. Что необходимо выяснить во время пальпации периферического пульса?

а. Какова скорость нарастания пульсовой волны: медленная, нормальная или быстрая?

б. Отмечается ли уступ на восходящем колене пульсовой волны (анакроте)? Есть ли углубление, вибрация или дрожание в середине систолы?

в. Какова величина пульса (т.е. его наполнение и напряжение): малая, нормальная или большая?

г. Уплотнена ли артерия, т.е. перекатывается ли она под копчиками пальцев слишком легко?

д. Каково артериальное давление? (Метод оценки артериального давления при помощи пальпации пульса изложен на стр. 68.)

СКОРОСТЬ НАРАСТАНИЯ И НАПОЛНЕНИЕ ПУЛЬСА

Нормальный подъем пульсовой волны

1.Каким образом можно распознать нормальную скорость нарастания и наполнение пульса на сонных и плечевых артериях?

Такой пульс ощущается как легкий удар по кончикам пальцев.

Примечание:

а. У лиц старше 45 лет за пульсовым ударом часто следует замедление скорости нарастания волны, образующее т.н. анакротический уступ (от греч. ana — восхождение, иkrotos — стук, удар). Начальный толчок обусловлен быстрым подъемом пульсовой волны до пика, именуемого ударной («перкуссионной») волной. За ней следует более медленное нарастание пульсовой волны, называемоеобратной волной. Обратная волна своим происхождением обязана отраженным волнам, возникающим в местах разветвления магистральных артерий, и является результатом слияния этих волн с ударной волной. Ударная волна и следующий за ней анакротический уступ формируют общее ощущение «толчка и нажатия».

б. Скорость нарастания пульсовой волны тем выше, чем дистальнее место пальпации пульса. Соответственно к тому времени, когда эта волна достигнет плечевых артерий, анакротический уступ может исчезать. В некоторых случаях исчезновение анакротического уступа может отмечаться даже в верхних частях наружной сонной артерии по сравнению с ее проксимальными отделами (рис. 2).

в. Ударная волна связана со скоростью кровотока и возникает на его пике. Обратная волна в большей степени определяется кровяным давлением и возникает на пике давления в аорте. С возрастом скорость изгнания крови может уменьшаться, что приводит к снижению ударной волны. Если периферическое сосудистое сопротивление возрастает, то обратная волна становится выше, чем ударная. Такая ситуация наблюдается после введения вазопрессорных препаратов, а также при снижении эластичности аорты у лиц пожилого возраста (рис. 3).

2.Какие патологические состояния можно исключить при нормальной скорости нарастания пульсовой волны и нормальном пульсовом давлении на сонных артериях?

В таком случае маловероятна выраженная обструкция устья аорты. Соответственно, можно сделать вывод об отсутствии значимого клапанного, надклапанного или изолированного подклапанного аортального стеноза (см. стр. 55). Случаи, для которых такая интерпретация нормальной скорости нарастания пульсовой волны неверна, обсуждаются в примечании на стр. 55. Можно также отвергнуть предположения об умеренной или выраженной аортальной регургитации, т.к. при значительном обратном кровотоке через аортальный клапан почти всегда наблюдается повышенное пульсовое давление. Исключение из этого правила может наблюдаться у пациентов с выраженным снижением сократительной функции миокарда (см. стр. 60).

Рис. 2. В норме ударная волна (первый пик) ощущается как отчетливый удар. У лиц старших возрастных групп наблюдается анакротический «уступ», обуславливающий более позднее возникновение обратной волны, которая ощущается как дополнительное направленное кнаружи нарастание пульсовой волны после первоначального толчка. В дистальных отделах «уступ» исчезает, что связано с усилением обратной волны

Рис. 3. После повышения артериального давления в ответ на введение вазопрессоров обратная волна (Т) становится выше, чем ударная волна (Р). Сходная картина наблюдается у лиц старших возрастных групп и у больных артериальной гипертонией

Медленный подъем пульсовой волны