3.Каким образом прогрессирование легочной гипертензии влияет на понижения X' и y?

Первые патологические изменения яремного венного пульса, развивающиеся по мере появления и прогрессирования легочной гипертензии, бывает трудно заметить, поскольку глубина понижения X', как и в норме, превышает глубину пониженияY. Правда, при этом увеличивается высота волны А, и на шее рядом с ключицей можно заметить небольшое дрожание, предшествующую понижениюX'. ВолнаYпри этом бывает заметна лучше, чем у здоровых взрослых людей. На следующей стадии легочной гипертензии пониженияX' иYстановятся равными друг другу, и увеличивается амплитуда волны

а. При тяжелой легочной гипертензии с развитием трикуспидальной регургитации понижение X' становится менее глубоким по сравнению сY, а при выраженной трикуспидальной регургитации оно может вовсе исчезать; при этом остается только понижениеY(рис. 22).

Рис. 22. Представлена югулярная флебограмма, зарегистрированная у пациента с дефектом межпредсердной перегородки. Поскольку при осмотре невооруженным глазом невозможно разглядеть волну С, то создается впечатление, что имеется только лишь два глубоких понижения. При этом систолический спад (понижение X + X') представляется более глубоким, чем диастолический (понижение Y)

4.Почему вдвое увеличенное наполнение правого предсердия при трикуспидальной регургитации в отличие от дефекта межпредсердной перегородки не приводит к появлению глубоких понижений X' и y?

При трикуспидальной регургитации смещению вниз основания сердца противостоит поток регургитирующей крови. Таким образом, при нарастании регургитации амплитуда понижения X' становится все меньше и меньше, а понижениеYпрогрессивно углубляется (рис. 23).

Рис. 23. По мере увеличения тяжести три-куспидальной регургитации амплитуда понижения X' прогрессивно уменьшается. При тяжелой трикуспидальной регургитации понижение X' вовсе отсутствует и наблюдается т.н. «вентрикуляризованная» югулярная флебограмма.ТР — трикуспидальная регургитация

Примечания:

а. Единственная большая регургитационная волна CV, характерная для тяжелой трикуспидальной регургитации, напоминает большую каротидную пульсовую волну при тяжелой аортальной регургитации и зачастую ошибочно расценивается как пульсация сонной артерии.

б. Высокое венозное давление в сочетании с трикуспидальной регургитацией может обусловить увеличение и пульсацию печени. Для того чтобы выявить систолическое увеличение печени, следует положить правую ладонь на правый верхний квадрант живота, а ладонь левой руки поместить сзади под грудную клетку пациента.

г. При тяжелой трикуспидальной регургитации непропорциональное систолическое наполнение правой внутренней яремной вены, находящейся на одной прямой с верхней полой веной, обуславливает покачивания головой справа налево при каждом сердечном сокращении, которое лучше всего видно, если смотреть на больного спереди.

д. Высокие волны А и Vмогут быть иметь неодинаковую высоту (альтернирующий венный пульс) при истинной тяжелой правожелудочковой недостаточности в сочетании с тахикардией (которые могут наблюдаться, к примеру, у детей младшего возраста с тяжелым стенозом легочной артерии).

Яремный венный пульс при тампонаде сердца и констриктивном перикардите