2.Какое предсердное сокращение необходимо для того, чтобы возник слышимый четвертый сердечный тон?

Основным условием появления слышимого четвертого тона является сильное сокращение предсердия. Такие сокращения возникают при любых патологических состояниях, сопровождающихся более высокой, чем в норме, «жесткостью» (т.е. сниженной растяжимостью или податливостью) желудочка.

Примечание:

При артериальной гипертонии усиленные сокращения левого предсердия обусловлены не только эффектом Старлинга, но и увеличенной инотропной функцией указанной камеры сердца.

3.Какие патологические состояния (помимо гипертрофии) могут снижать податливость желудочка?

Те, при которых желудочек становится более жестким вследствие замещения миокарда фиброзной тканью или инфильтратом (например, при постинфарктном кардиосклерозе, псевдогипертрофической миодистрофии Дюшенна, а также вследствие острого инфаркта миокарда или ишемии сердечной мышцы в момент приступа стенокардии). (Было показано,, что острая полная окклюзия коронарной артерии у собак увеличивает жесткость левого желудочка.)

Примечания:

а. Натяжение левого желудочка, обусловленное поступлением дополнительного объема крови непосредственно перед его систолой, часто называют «предсердным ударом» (atrialkick).

б. В тех случаях, когда единственной причиной повышенного давления наполнения является сильное предсердное сокращение (высокая волна А), одышка меньше, чем если такое же давление наполнения обусловлено высокой волной V. Дело в том, что при начинающейся на фоне низкого предсердного давления высокой волне А среднее давление в левом предсердии ниже, чем при высокой волнеV, заканчивающейся высоким предсердным давлением (см. рис. 3).

Рис. 3. Слева представлены кривые давления в левом предсердии и левом желудочке при низкой волне V и непропорционально высокой волне А. У таких больных среднее предсердное давление ниже и, соответственно, одышка меньше, чем в тех случаях, когда имеют место высокая волна V и относительно сниженная сократимость левого предсердия (на рисунке справа)

в. При митральном стенозе даже мощное предсердное сокращение может не передаваться на левый желудочек. В то же время если обструкция митрального клапана обусловлена миксомой левого предсердия, то появление четвертого сердечного тона вполне возможно. По всей вероятности, предсердное сокращение оказывает некоторое воздействие на опухоль или же последняя играет роль «промежуточного звена» в передаче давления от левого предсердия к левому желудочку.

4.Какие причины приводят к тому, что при синусовом ритме сокращения левого предсердия становятся слишком слабыми и не способны «помочь» левому желудочку?

а. Если размеры предсердия слишком велики (например, при тяжелой хронической митральной регургитации ревматического генеза), то оно может быть перерастянуто и, соответственно, может сокращаться менее эффективно. Такая же ситуация может наблюдаться при тяжелом поражении левого предсердия при миокардите, инфаркте или инфильтративной кардиомиопатии.

б. Слабость предсердия может быть обусловлена избыточной вагусной стимуляцией.

в. Слишком малый объем крови в левом предсердии (например, при снижении венозного возврата на фоне терапии мочегонными или в положении стоя) также может ослаблять предсердные сокращения.