1. Каковы все возможные формы шумов митральной регургитации?

См. рис. 6.

Рис. 6. Отметим, что если шумы митральной регургитации начинаются поздно, то они всегда продолжаются до второго сердечного тона, а при раннем начале шумы возникают одновременно с первым тоном сердца

Примечание:

Пансистолические шумы с небольшим возрастанием и убыванием (имеющие веретенообразную форму на фонокардиограмме) обычно бывают наиболее громкими.

2.Каким образом высота шума соотносится с градиентом давления и потоком крови?

Хорошее общее правило гласит, что чем выше градиент, тем выше шум и чем больше кровоток через клапан, тем более выражены низкочастотные составляющие шума («чем больше поток, тем ниже басок»).

3.Какие шумы митральной регургитации всегда образованы почти исключительно высокочастотными звуковыми колебаниями (т.Е. Только «дующими» звуками)?

Все тихие шумы, возникающие при небольшом кровотоке и высоком градиенте давления (например, при обычной митральной регургитации).

Примечания:

а. Градиент давления между левым предсердием и левым желудочком на пике систолы обычно становится выше 100 мм рт. ст.

б. Преимущественно высокочастотный убывающий шум указывает на незначительную митральную регургитацию даже в том случае, когда его громкость велика (3 степени из 6). Возрастающий шум при разрыве хорды сочетается с более значительным кровотоком, однако образован в основном звуковыми колебаниями низкой и средней частоты.

4.Почему шум митральной регургитации заканчивается немного позже, чем второй сердечный тон?

Потому что левожелудочковое давление превышает давление в левом предсердии даже после того, как закроется аортальный клапан (рис. 7).

Рис. 7. Обратите внимание на то, что давление в левом желудочке остается более высоким, чем в левом предсердии даже после аортального компонента (А₂) второго тона

5. Когда шум митральной регургитации становится громче — на вдохе или на выдохе?

Обычно он усиливается на выдохе, т.к. в это время кровь вытесняется из легких в левый желудочек.

Примечание:

Необычная инспираторная ротация может приблизить сердце к стетоскопу и, соответственно, обусловить парадоксальное усиление шума на вдохе. Для того чтобы воспрепятствовать этому, зачастую достаточно поместить стетоскоп латеральнее верхушечного толчка. Если сердечные тоны также становятся громче, то причиной такого усиления может быть ротация сердца. Необычная ротация последнего при дыхании весьма часто наблюдается после операций на сердце.

Методы, позволяющие количественно оценить степень митральной регургитации

1. Каким образом можно оценить выраженность (тяжесть) митральной регургитации посредством физикального обследования?

Митральная регургитация тем больше,

а. Чем больше размеры левого желудочка при пальпации.

б. Чем более выражен и чем позже возникает толчок в левой парастернальной области. (Этот толчок может отражать увеличение левого предсердия во время систолы.)

в. Чем легче пальпируется волна раннего диастолического наполнения на верхушке (см. стр. 339).

г. Чем громче и продолжительнее систолический шум на верхушке (Хотя шумы при разрыве хорд могут носить убывающий характер, их громкость практически всегда соответствует, по меньшей мере, 4 степени из 6.)

д. Чем больше звуковых колебаний низкой и средней частоты в составе шума.

е. Чем громче третий сердечный тон (в грубом приближении громкость третьего тона пропорциональна диастолическому потоку крови) и чем громче и продолжительнее следующий за ним диастолический шум кровотока.

ж. Чем шире расщепление второго сердечного тона, если только последнее не сужено в связи с развитием тяжелой легочной гипертензии (рис. 8).

Рис. 8. Представлены фонокардиограммы и кривая верхушечного толчка той же 15-летней пациентки с тяжелой ревматической митральной регургитацией, что и на стр. 258. Кривая верхушечного толчка была зарегистрирована над левожелудочковым верхушечным толчком в вертикальном положении и, соответственно, представляет собой апикальную прекордиограмму (предсердиограмму), а не апикальную кардиограмму, которая записывается в положении лежа на левом боку. Фонокардиограммы зарегистрированы в третьем межреберье слева от грудины. Верхняя фонокардиограмма отражает среднечастотные звуковые колебания, а нижняя представляет собой логарифмическую запись, отражающую низкие и средние частоты. Обратите внимание на следующие признаки тяжелой митральной недостаточности: (а) широкое расщепление второго сердечного тона (А-Р), равное 50 мс; (б) диастолический шум потока крови после третьего сердечного тона (S₃), громкость которых настолько велика, что они могут быть записаны около левого края грудины (третий сердечный тон и диастолический шум потока крови, зарегистрированные у того же пациента на верхушке сердца, см. на стр. 258); (в) увеличенный пик волны раннего диастолического наполнения на кривой верхушечного толчка (который должен пальпироваться в положении лежа на левом боку)

Изменения, обусловленные фармакологическими препаратами и приемами

Увеличение периферического сосудистого сопротивления