3. Почему перкуторное определение размеров сердца не используется большинством кардиологов?

а. Пальпируемый верхушечный толчок позволяет оцепить размеры сердца существенно быстрее. А в тех случаях, когда верхушечный толчок не пальпируется вследствие утолщения грудной стенки или обусловленной бронхолегочными заболеваниями гиперпневматизации легких, данные перкуссии наименее достоверны (т.е. перкуссия наименее полезна в тех ситуациях, когда она более всего необходима).

б. Дресслер, посвятивший перкуссии 20 страниц в своем руководстве но клинической кардиологии, начинает соответствующий раздел с утверждения о том, что определить границы сердца при помощи перкуссии невозможно. (Все эти 20 страниц в учебнике Дресслера посвящены систематическому описанию «областей сердечной тупости», которые «дают информацию об увеличении отдельных камер сердца».)

Примечания:

Недавнее исследование, продемонстрировавшее преимущества перкуторного определения сердечной тупости в пятом межреберье слева по сравнению с пальпацией верхушечного толчка, имеет целый ряд недостатков.

а. В указанном исследовании пальпация верхушечного толчка в сидячем положении не проводилась, верхушечный толчок пальпировали только в положении лежа. Следует отметить, что в лежачем положении верхушечный толчок в большинстве случаев недоступен пальпации. Исключение составляют лишь больные, у которых сердце увеличено в размерах.

б. Из исследования исключались пациенты с хроническим обструктивным заболеванием легких, увеличенным диаметром грудной клетки, низко расположенной диафрагмой, а также те больные, которые не могли сделать глубокий вдох во время рентгенографии.

в. Примерно у 30% обследованных были получены ложноположительные результаты.

г. Верхушечный толчок в положении лежа на левом боку не использовался в качестве одного из признаков кардиомегалии.

ПРИЗНАКИ РАСШИРЕНИЯ СЕРДЦА, ОБНАРУЖИВАЕМЫЕ В ПОЛОЖЕНИИ ЛЕЖА НА ЛЕВОМ БОКУ

1. Каким образом можно определить, чем обусловлены ощущения, возникающие при пальпации грудной клетки пациента, лежащего на левом боку, — верхушечной пульсацией правого или левого желудочка?

Для этого могут быть использованы два метода:

а. В положении лежа на левом боку пульсация левого желудочка зачастую носит локальный характер и ощущается подобно шарику для настольного тенниса, выступающему между ребрами во время систолы (иногда это явление называют левожелудочковый ударом). Правожелудочковая пульсация обычно имеет более диффузный характер.

б. Следует определить, в каком направлении — медиальном или латеральном — происходит втяжение кожи. Для левожелудочковой пульсации характерно медиальное втяжение. Причиной этого является вращение сердца против часовой стрелки во время систолы. Это вращение приводит к тому, что медиальная сторона сердца отдаляется от грудной стенки и тянет за собой все более поверхностно расположенные анатомические структуры, включая кожу. Смещение кожи лучше всего обнаруживается при ее осмотре во время пальпации верхушечного толчка. Для того чтобы было легче обнаружить небольшое медиальное смещение кожи, на ней можно нарисовать черту шариковой ручкой. При расширении правого желудочка часто наблюдается латеральная ретракция кожи (рис. 6) (объяснение этого изложено на стр. 144).

Рис. 6. Обратите внимание на втяжение кожи медиальнее верхушки, которое свидетельствует о том, что усиленный верхушечный толчок обусловлен гипертрофией левого желудочка.Хотя представленные на рисунке записи были сделаны в положении лежа на спине, медиальное втяжение кожи легче обнаружить, если больной лежит на левом боку