1. Является ли само по себе сокращение миокарда предсердий источником звуковых колебаний?

Да. Однако в связи с низкой частотой и малой амплитудой эти звуковые колебания обычно не выслушиваются фонендоскопом, но могут быть обнаружены при помощи катетера с микрофоном (фонокатетера), введенного в предсердие или в пищевод. В то же время при полной атриовентрикулярной (АВ) блокаде или ритме, исходящем из АВ-соединения, предсердные сокращения могут генерировать доступные аускультации звуковые тоны. Эти звуковые колебания иногда могут быть зарегистрированы в области верхушки во время систолы, т.к. предсердие сокращается при закрытых створчатых клапанах. В некоторых случаях при трепетании предсердий, сочетающемся с сердечной недостаточностью, после каждой волны Fвозникает щелкающий тон, громкость которого максимальна в проекции основания сердца. Такие щелкающие тоны выслушиваются на протяжение обеих фаз сердечного цикла и могут становиться громче во время диастолы. Поскольку предсердие является единственной камерой сердца, в которой при помощи фопокатетера могут быть зарегистрированы рассматриваемые звуковые колебания, то можно считать, что их источником являются сами по себе предсердные сокращения. Предсердные тоны могут также выслушиваться при мерцательной аритмии. На эхокардиограммах, зарегистрированных у пациентов с мерцанием предсердий, визуализируются одновременные вибрирующие колебания створок митрального и трехстворчатого клапанов.

ВЫСЛУШИВАЕМЫЙ ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЙ И ПАТОЛОГИЧЕСКИЙ ЧЕТВЕРТЫЙ СЕРДЕЧНЫЙ ТОН

1. Где при помощи фонокатетера лучше всего регистрируется четвертый сердечный тон — в предсердии или в желудочке?

В желудочке.

Примечания:

а. На апикальной кардиограмме отмечается небольшая волна («горб») непосредственно перед систолическим подъемом. Этот пресистолический горб (или предсердная волна А) зачастую настолько выражен, что может быть обнаружен при пальпации. Пик рассматриваемой предсердной волны совпадает с максимальной амплитудой звуковых колебаний, образующих четвертый сердечный тон (рис. 1).

Рис. 1. Представлены апикальная кардиограмма и фонокардиограмма, зарегистрированные у 50-летнего мужчины, перенесшего инфаркт миокарда.Четвертый сердечный тон (S₄) возникает одновременно с высокоамплитудным пальпируемым предсердным горбом (волной А) на апикальной кардиограмме. Высота волны А составляет 15% от общей амплитуды верхушечного толчка (т.е. от расстояния по вертикали между точками Е и О). Предсердные волны высотой 15% и более от амплитуды Е-О обычно обнаруживаются при пальпации

Волна А (или конечно-диастолический подъем верхушечного толчка) обусловлена сокращением левого предсердия, приводящим к небольшому дополнительному увеличению объема левого желудочка в конце диастолы. Этот прирост объема может быть обнаружен на кинеангиограмме даже у здоровых людей.

Волна А может пальпироваться в области проекции верхушечного толчка даже в тех случаях, когда частота звуковых колебаний, образующих четвертый тон, слишком низка и последний не обнаруживается при аускультации. С другой стороны, патологический четвертый сердечный тон может выслушиваться и в отсутствие пальпируемой волны

а. Это станет более понятным, если вы запомните, что волна А может быть пальпаторно обнаружена лишь при такой грудной стенке, которая дает возможность легко пропальпировать верхушечный толчок. В то же время четвертый тон может выслушиваться и в том случае, когда толщина грудной стенки достаточно велика. Некоторые кардиологи полагают, что патологическим можно считать только такой четвертый сердечный тон, который сопровождается пальпируемой волной А. Если вы станете придерживаться подобных воззрений, то патологический четвертый тон будет неверно интерпретирован вами всякий раз, когда у пациента с трудом пальпируется верхушечный толчок.

б. Сокращение предсердия не может привести к возникновению четвертого тона в том случае, если имеет место стеноз атриовентрикулярного клапана (например, при митральном стенозе). Необходимым условием появления четвертого тона является свободная передача давления из предсердия в левый желудочек. В противном случае будет выслушиваться только пресистолический шум.

2. Какая теория описывает механизм образования четвертого тона, если последний: (а) возникает одновременно с максимальным сокращением предсердия; (б) обусловливает такой подъем конечно-диастолического давления в левом желудочке, который образует регистрируемый и, зачастую, пальпируемый систолический толчок; (в) появляется в тот момент, когда предсердное давление превышает давление в левом желудочке; (г) по своим характеристикам напоминает третий сердечный тон; (д) не может возникнуть в том случае, если створчатые клапаны закрыты или стенозированы?

Сокращение предсердия обусловливает появление вихревых потоков крови около нижней поверхности створчатых клапанов и, таким образом, смещает их створки вверх. Однако в то же самое время вследствие предсердного сокращения увеличивается объем желудочка, натягиваются сосочковые мышцы и сухожильные хорды, в результате чего створки предсердно-желудочкового клапана смещаются в противоположном направлении. Если это натяжение сухожильных хорд и сосочковых мышц происходит достаточно энергично, то оно может привести к появлению звукового тона.

Примечание:

При констриктивном перикардите предсердия находятся внутри ограничивающей оболочки, вследствие чего их сократительная функция снижена. Кроме того, сокращающемуся левому предсердию весьма трудно расширить сдавленный извне левый желудочек. Поэтому четвертый сердечный тон практически всегда исключает наличие констриктивного перикардита.

РАСПОЗНАВАНИЕ РИТМА ГАЛОПА, ОБРАЗОВАННОГО ЧЕТВЕРТЫМ СЕРДЕЧНЫМ ТОНОМ

Следует помнить о том, что волна Р косвенным образом связана с появлением четвертого сердечного тона, комплекс QRS отвечает за возникновение первого (S₁), а второй сердечный тон (S₂) возникает одновременно с окончанием волны Т.

Соответственно, образованный четвертым, первым и вторым тонами трехчленный ритм аналогичен последовательности «Волна Р — Комплекс QRS — Окончание волны Т» (рис. 2).

Рис. 2. Если вы знаете, что волна Т является систолическим событием, то сможете легко запомнить, что второй сердечный тон (S₂) возникает в конце указанной волны. Таким образом, ритм галопа, в образовании которого участвует четвертый тон (т.е. последовательность S₄-S₁-S₂), можно обозначить как P,R-T, где буква R обозначает комплекс QRS, а буква Т — окончание волны Т

Поскольку интервал между волной Р и комплексом QRS меньше, чем расстояние между комплексом QRS и волной Т, то рассматриваемый ритм галопа представляет собой последовательность из двух разделенных небольшим интервалом тонов, за которой следуют более длительная пауза и второй той. Соответственно, звуковой ритм двух последовательных сердечных циклов можно условно описать следующим образом: 4-1—2, 4-1—2. Лучшему аускультативному выявлению рассматриваемого звукового ритма может способствовать его голосовое воспроизведение. Поскольку четвертый сердечный тон образован низкочастотными звуковыми колебаниями, то для имитации последовательности S₄-S₁-S₂следует произнести «хах-уан—ту» (что соответствует фонетической транскрипции английского буквосочетанияhuh-one—two[hAh-wAn—tu:]). При этом интервал между слогами [хах] и [уан] должен быть как можно более коротким, чтобы они почти сливались в единое звукосочетание [хах-уан]. Кроме того, произносите слог [хах] как можно тише, т.к. громкость четвертого тона зачастую находится на самой границе области слухового восприятия и — аналогично громкости третьего сердечного тона — может изменяться от цикла к циклу, то превышая порог слышимости, то становясь ниже его.

Физиологический четвертый сердечный тон

1.Может ли четвертый сердечный тон выслушиваться у здоровых людей?

Четвертый тон сердца иногда может выслушиваться у здоровых лиц во всех возрастных группах. Однако он так редко бывает физиологическим, что его следует всегда рассматривать как патологический симптом. Исключение составляют лишь те случаи, когда четвертый сердечный тон выслушивается у здоровых молодых людей в сочетании с физиологическим третьим тоном, или же если он обнаруживается у спортсмена с физиологической гипертрофией левого желудочка.

Примечание:

Примерно у 50% спортсменов высокого роста (например, баскетболистов) обнаруживается физиологический четвертый тон. У большинства из них четвертый тон сочетается с электрокардиографическими или векторкардиографическими признаками гипертрофии левого желудочка [25j. Низкочастотная фонокардиография высокого разрешения позволяет зарегистрировать четвертый тон в двух третях случаев у мальчиков подросткового возраста, а также у 35-70% практически здоровых лиц в возрасте свыше 40 лет. Однако это отнюдь не означает, что рассматриваемые звуковые колебания будут доступны аускультации [2; 5; 24]. В одном исследовании было показано, что у пациентов старше 40 лет, не предъявлявших никаких жалоб, зарегистрированный четвертый тон сочетается с положительным результатом тредмил-теста. Поэтому остается сомнительным, как часто физиологический четвертый тон выслушивается у лиц в возрасте более 40 лет в отсутствие каких-либо заболеваний сердца.