3. Что означает термин «непарадоксальное обратное расщепление»?

О непарадоксальном обратном расщеплении говорят в том случае, когда имеет место обратная последовательность компонентов второго тона (Р2А2), но интервал между ними на вдохе шире, чем на выдохе. Такое расщепление может наблюдаться при блокаде левой ножки пучка Гиса на фоне кардиомиопатии или острого инфаркта миокарда. Непарадоксальное обратное расщепление, по всей вероятности, обусловлено чрезмерно ранним появлением легочного компонента во время вдоха и может быть диагностировано только при одновременной регистрации фонокардиограммы и сфигмограммы. Однако такое расщепление можно заподозрить, если у больного с блокадой левой ножки пучка Гиса наблюдается широкое расщепление второго сердечного тона и практически нормальная респираторная динамика его компонентов.

Примечание:

У некоторых пациентов с тяжелой хронической обструктивной болезнью легких, сопровождающейся гиперпневматизацией легочной ткани и низким стоянием диафрагмы, отмечается парадоксальное уменьшение кровотока в магистральных венах во время вдоха, приводящее к инспираторному сужению интервала расщепления второго тона при нормальной последовательно^ сти его компонентов (А₂Р₂).

10. Тон открытия митрального клапана

ПАТОФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ МЕХАНИЗМЫ И ВРЕМЕННЫЕ ХАРАКТЕРИСТИКИ

1.Какие условия необходимы для того, чтобы открытие митрального клапана стало доступным аускультации?

Обычно необходимым условием для появления тона открытия является митральный стеноз, обусловленный фиброзным уплотнением и (зачастую) кальцификацией створок митрального клапана и, в особенности, его более крупной передней створки. При этом наблюдается также сращение комиссур, обусловленное их фиброзированием и кальцификацией. Во время диастолы, когда левый желудочек старается «засосать» в себя кровь из левого предсердия, центральные части створок митрального клапана могут «надуваться», как парус и выгибаться вниз в виде купола. Это быстрое диастолическое куполообразное выпячивание центра передней створки митрального клапана в полость левого желудочка и сопровождается особым звуковым тоном — тоном (щелчком) открытия (openingsnap,OS) (рис. 1).

Рис. 1. Тон открытия образован передней створкой митрального клапана, центральная часть которой резко выпячивается или куполообразно выгибается вниз. Это выпячивание и сопровождается щелкающим звуком. Закрытие митрального клапана, во время которого передняя створка выгибается кверху, также всегда сопровождается щелкающим звуковым тоном. В то же время ширина задней створки (т.е. расстояние от фиброзного кольца до свободного края последней) слишком мала для того, чтобы выпячивание ее центральной части могло привести к появлению щелкающего звука

2.Почему тон открытия при митральном стенозе обусловлен именно передней створкой митрального клапана?

Во-первых, передняя створка митрального клапана в три раза шире задней. Кроме того, к задней створке сухожильные хорды прикрепляются по всей желудочковой поверхности, а к передней створке — только по краям, благодаря чему ее центральная часть остается свободной. Соответственно, несмотря на то, что при митральном стенозе две относительно независимые створки превращаются в единый воронкообразный рукав с отверстием в виде «рыбьего рта», центральная часть передней створки вносит наибольший вклад в появление громкого первого сердечного тона (Si) и тона открытия митрального клапана.

Примечания:

а. Тон открытия может возникать и при комбинированном пороке митрального клапана с преобладанием митральной регургитации в том случае, если обратный кровоток обусловлен утолщенной, закрученной неподвижной задней (пристеночной) створкой, а центральная часть передней створки еще сохраняет подвижность.

б. Быстрый кровоток через митральный клапан иногда может обусловить появление тона открытия и при отсутствии митрального стеноза. Тон открытия митрального клапана был описан в редких случаях при дефекте межжелудочковой перегородки, персистирующем артериальном протоке, атрезии трехстворчатого клапана, тиреотоксикозе, а также у больных, перенесших операцию Блелока-Тауссиг (подключично-легочный анастомоз) по поводу тетрады Фалло.

в. Врожденный митральный стеноз у детей редко сопровождается тоном открытия, т.к. при таком пороке сердца центральные отделы патологически измененных створок обычно весьма ригидны.

г. При пролапсе митрального клапана, проявляющемся щелчком (click) в сочетании с систолическим шумом или без него, может выслушиваться тон, сходный с тоном открытия [1; 4]. Этот тон возникает одновременно с точкойDна эхокардиограмме, поэтому его наиболее вероятной причиной является повторное смыкание пролабирующей задней створки митрального клапана с передней створкой в тот момент, когда давление в левом желудочке становится ниже, чем в левом предсердии. Если же, напротив, имеет место т.н. «провисающий клапан» (floppyvalve), который проявляется интенсивным пансистолический шумом митральной регургитации и выраженным пролапсом передней створки, то обусловленный последним тон открытия возникает одновременно с точкой Е на эхокардиограмме митрального клапана. Эти тоны лучше всего выслушиваются на верхушке сердца.

д. У больных с массивным асцитом может выслушиваться тон, сходный с тоном открытия митрального клапана и возникающий примерно через 70 мс после легочного компонента одновременно с началом раскрытия митрального клапана (по данным эхокардиограммы). Считается, что этот тон обусловлен столкновением сердца с высоко стоящей диафрагмой, т.к. он исчезает на вдохе и после ликвидации асцита.

е. При миксоме левого предсердия ранний третий тон сердца (S₃) (именуемый также опухолевым хлопком) зачастую выслушивается всего лишь через 0,07—0,11 с после аортального компонента, т.е. примерно в то же самое время, что и тон открытия митрального клапана.

ж. Весьма удобно обозначать период изоволюмического расслабления (т.е. интервал между аортальным компонентом второго тона и тоном открытия митрального клапана) как интервал А₂-ТО, или просто как интервал 2-ТО.

СООТНОШЕНИЕ МЕЖДУ ПРОДОЛЖИТЕЛЬНОСТЬЮ ИНТЕРВАЛА 2-ТО И ТЯЖЕСТЬЮ МИТРАЛЬНОГО СТЕНОЗА