4.Чем объясняется позднее появление легочного компонента при дефекте межжелудочковой перегородки помимо объемной перегрузки правого желудочка?

Более поздним началом сокращения правого желудочка, которое приводит к удлинению интервала QP₂. Отрезок времени от момента появления зубцаQдо начала сокращения правого желудочка (электромеханический интервал), который в норме составляет от 40 до 60 мс, при дефекте межжелудочковой перегородки может удлиняться еще на 60 мс.

Примечания:

а. При дефекте межпредсердной перегородки наблюдается сниженное сопротивление легочного сосудистого русла, которое частично обусловлено дилатацией (повышением емкости) легочного ствола. Поэтому быстрый поток крови из правого желудочка не встречает должного сопротивления. Соответственно, позже появляются инцизура на кривой давления в легочной артерии и легочный компонент второго сердечного тона.

б. После оперативной коррекции дефекта межпредсердной перегородки широкое расщепление второго сердечного тона сохраняется более чем в 70% случае

в. Это свидетельствует о справедливости теории, согласно которой более позднее появление инцизуры на кривой давления в легочном стволе обусловлено его дилатацией, т.к. последний остается расширенным и после оперативного вмешательства. Другим подтверждением этой теории является отсутствие значимой корреляции между длительностью интервала расщепления с одной стороны и размером дефекта с другой.

5.В каких случаях широкое расщепление второго тона обусловлено более ранним появлением аортального компонента?

а. При парадоксальном пульсе в связи со значительным укорочением систолы широкое расщепление второго тона может наблюдаться в начале вдоха. Затем на протяжении нескольких сердечных сокращений второй сердечный тон становится нерасщепленным. Более раннее появление аортального компонента при тампонаде сердца объясняется возникающим во время вдоха заметно непропорциональным снижением объема левого желудочка по сравнению с правым. (При этом интервал QP₂на вдохе остается неизменным.) Напротив, интервалQA₂укорачивается, что обусловлено значительным уменьшением объема левого желудочка.

б. При недостаточном наполнении левого желудочка, обусловленном опухолью (чаще всего — миксомой) левого предсердия.

Примечания:

а. Раньше считалось, что наблюдаемое при тяжелой митральной регургитации широкое расщепление второго сердечного тона связано с более ранним появлением аортального компонента, которое, в свою очередь, обусловлено наличием двух выходных отверстий и, соответственно, укорочением периода изгнания. Это неверно, т.к.:

1. При митральной регургитации не только имеются два выходных отверстия, но и увеличивается объем крови, подлежащий изгнанию.

2. Широкое расщепление второго тона не наблюдается при легкой и умеренной митральной регургитации.

3. Несмотря на снижение ударного объема в покое длительность периода изгнания крови из левого желудочка при митральной регургитации остается нормальной.

4. При митральной регургитации сокращение левого желудочка может начинаться с опозданием.

б. Весьма важно помнить о том, что митральная регургитация может сопровождаться широким расщеплением второго сердечного тона, т.к. такое расщепление свидетельствует, по крайней мере, о среднетяжелой регургитации митрального клапана. При этом не следует считать, что причиной широкого расщепления второго тона при рассматриваемом пороке сердца является последовательность «Аортальный компонент — тон открытия митрального клапана». (Способы, при помощи которых можно отличить нормальную последовательность компонентов второго тона (А₂Р₂) от последовательности «аортальный компонент — тон открытия митрального клапана», обсуждаются на стр. 242-246)