1.Каким образом физиологический и патологический третий сердечный тон различаются между собой по временным характеристикам, частотному составу и громкости?

Никак, за исключением того, что третий сердечный тон при констриктивном перикардите может возникать несколько раньше, чем обычно.

Примечание:

Отличить патологический третий тон от физиологического можно лишь с учетом того состояния, на фоне которого он возник. Иными словами, заключение о патологическом характере третьего тона может быть сделано лишь при обнаружении причин его появления, таких как симптомы и признаки недостаточности кровообращения или поражения миокарда.

2.Как изменяются физиологический и патологический третий сердечный тон в ответ на депонирование крови в сосудах нижних конечностей, обусловленное переходом в вертикальное положение?

При застойной сердечной недостаточности с отеками и высоким венозным давлением достичь депонирования крови в сосудах ног весьма затруднительно. Поэтому у таких больных громкость третьего сердечного тона после вставания снизится в меньшей степени, чем обычно.

Примечание:

Вслед за патологическим третьим тоном зачастую выслушивается короткий рокочущий диастолический шум. Диастолический шум обнаруживается также в том случае, когда возникающий одновременно с физиологическим третьим тоном быстрый кровоток через митральный клапан увеличивается за счет митральной регургитации или персистирующего артериального протока. Кроме того, указанный шум иногда выслушивается у детей младшего возраста вслед за физиологическим третьим тоном. Этот низкочастотный диастолический шум возникает в тот момент, когда наполовину закрытые створки митрального клапана совершают быстрые колебательные движения под влиянием вихревых потоков крови, возникающих в левом желудочке ниже митрального клапана (рис. 9).

Рис. 9. Если скорость кровотока велика, то вихревые потоки крови могут сместить створки митрального клапана вверх и привести к частичной обструкции кровотока, возникновению турбулентного кровотока и появлению короткого диастолического шума

Кровоток под высоким давлением через полузакрытый митральный клапан, по всей вероятности, и обусловливает появление этого шума, т.к. быстрое наполнение желудочка продолжается в течение непродолжительного времени после появления третьего тона. Этот короткий шум, возникающий вслед за третьим тоном и обусловленный диастолический кровотоком через митральный клапан, не следует путать с более продолжительным шумом при митральном стенозе. (Методы, позволяющие дифференцировать эти шумы между собой, изложены на стр. 398.)

РАЗЛИЧИЯ МЕЖДУ ПРАВОЖЕЛУДОЧКОВЫМ И ЛЕВОЖЕЛУДОЧКОВЫЙ ТРЕТЬИМ СЕРДЕЧНЫМ ТОНОМ

1. Каким образом правожелудочковый третий сердечный тон можно отличить от левожелудочкового?

а. Третий той правожелудочкового происхождения громче в области проекции указанной камеры сердца, т.е. около края грудины в ее нижней части или в эпигастрии. В то же время при значительном увеличении правого желудочка громкий правожелудочковый третий тон может выслушиваться во всех участках прекордиальной области, на которые обычно проецируется левый желудочек.

б. Правожелудочковый третий сердечный тон обычно становится громче на вдохе. Громкость левожелудочкового третьего тона может увеличиваться как на вдохе, так и на выдохе (объяснение см. на стр. 256). Выслушивание при помощи колоколообразной воронки ниже мечевидного отростка позволяет преодолеть обусловленное увеличением объема грудной клетки инспираторное снижение громкости сердечных тонов у левого края грудины и повышает чувствительность аускультативного выявления изменений интенсивности третьего тона в различные фазы дыхания.

в. Третий сердечный тон правожелудочкового происхождения обычно ассоциируется с правожелудочковый толчком или балансиром (объяснение см. на стр. 146), высокой волной Vна флебограмме яремных вен и быстрой нисходящей волнойY.