3. Как называется щелчок или тон, который часто предшествует позднему систолическому шуму?

Щелчок или тон, не связанный с изгнанием крови (nonejectionclick). Он может возникать столь же рано, что и тон (щелчок) изгнания или столь же поздно, что и широко расщепленный второй сердечный тон.

Примечания:

а. Этот щелчок может появляться даже спустя очень короткое время после начала шума.

б. Если причиной появления тона является главным образом инфаркт миокарда или дисфункция сосочковой мышцы, то он по своему звучанию не будет похож на щелчок.

Аускультативные находки

1.Какие звуковые феномены наиболее часто выявляются при пролапсе митрального клапана?

Один или несколько хрустящих систолических тонов, а также поздний систолический или пансистолический шум митральной регургитации.

Примечания:

а. В одном исследовании было установлено, что примерно у 6% женщин в возрасте от 17 до 54 лет выслушивается или не связанный с изгнанием крови мезосистолический щелчок, или поздний систолический шум, или их сочетание. В изученной группе примерно у 60% женщин выслушивались и щелчок, и шум; у 5% — только позднесистолический шум, а в остальных случаях — только щелчок. В другой серии у 30% пациентов выслушивался только шум; у 25% — и шум и щелчок, а у остальных — только щелчок. При скрининговом обследовании 100 практически здоровых женщин в возрасте 18-35 лет с использованием двухмерной эхокардиографии пролапс митрального клапана был выявлен лишь в 2% случаев [130].

б. Было показано, что у пациентов с пролапсом митрального клапана и митральной регургитацией примерно в 15% случаев выслушивается ранний систолический шум.

в. Систолические щелчки характеризуются вариабельностью и могут время от времени появляться или исчезать, быть единичными или множественными, а также замещаться серией трескучих позднесистолических тонов.

2.Какова обычная форма систолического шума при пролапсе митрального клапана?

На слух такие шумы зачастую нарастают ко второму сердечному тону.

Примечания:

а. Как показывает высокоскоростная фонокардиография, большинство этих шумов на самом деле являются нарастающе-убывающими (рис. 9).

б. Пансистолический шум может возникать даже в тех случаях, когда на эхокардиограмме выявляется лишь поздний систолический пролапс. Дело в том, что при пролапсе митрального клапана фиброзное клапанное кольцо обычно в той или иной степени дилатировано, и пансистолический шум выслушивается в тех случаях, когда дилатация максимальна.

Рис. 9. У этой 45-летней женщины мезосистолический тон представляет собой щелчок, громкость которого максимальна на верхушке. Следующий за ним шум нарастает ко второму сердечному тону. Это и есть выявляемый при аускультации классический комплекс «щелчок-шум», характерный для баллонирующего клапана

Систолический вскрик или выклик

1. Какова максимальная громкость шума при синдроме пролапса митрального клапана?

Если речь не идет о вскрике (whoop) или выклике (honk), громкость которых может достигать 6 степени, интенсивность шума практически никогда не превышает 3 степень из 6.

Примечания:

а. Музыкальные систолические вскрики или выклики являются достаточно частыми признаками пролабирующего клапана. Обычно они носят преходящий характер и исчезают в различные фазы дыхания; во время их исчезновения практически всегда выслушивается шум регургитации. (Термин «выклик» употребляется для того, чтобы продемонстрировать сходство между этим тоном и криком диких гусей). Такие музыкальные вскрики или выклики представляют собой наиболее громкие шумы, встречающиеся в кардиологической практике. В некоторых случаях эти шумы могут быть слышны даже по всему помещению (т.е. на расстоянии от пациента). В тех случаях, когда по данным вентрикулографии отсутствует пролапс, но имеет место приобретенный порок сердца, выклик может в различных ситуациях свободно перемещаться от начала и середины к концу систолы (т.е. из ранне- и мезосистолического становится позднесистолический) и лишь в редких случаях по громкости превосходит 3 степень из 6.

б. Значительно реже громкий музыкальный систолический шум может выслушиваться в левой половине грудной клетки в тех случаях, когда аномальный фиброзный пучок или связка (cord) натянут поперек полости желудочка наподобие струны в музыкальном инструменте. При дилатации сердца такой пучок может натягиваться в достаточной степени для того, чтобы стать источником шума.

в. Музыкальные шумы или выклики митральной регургитации, по всей вероятности, обусловлены вибрацией самих клапанов. При синхронной эхофонокардиографии выявляется трепетание клапанных створок, идентичное по частоте музыкальному выклику или шуму [114, 125]. (Обычный шум в большей степени обусловлен турбулентными потоками крови вокруг клапана, чем вибрацией самих клапанов.) Вскрики и выклики иногда могут быть обусловлены вибрацией удлиненной сосочковый мышцы. В одном клиническом наблюдении трикуспидальный вскрик Сочетался с выявленными на аутопсии двумя крайне длинными тонкими хордами, которые были расценены как источник шума.

г. Опубликованы несколько описаний трикуспидального вскрика при легочной гипертензии, в одном случае сочетавшейся с незначительной трикуспидальной регургитацией [124]. Такой вскрик или выклик обычно исчезает после устранения легочной гипертензии.

Изменения щелчка и шума под влиянием различных приемов и фармакологических препаратов

1. Каким образом изменяются не связанный с изгнанием крови щелчок и шум в том момент, когда уменьшается объем крови в левом желудочке (например, в положении стоя, на вдохе или во время натуживания при исполнении приема Вальсальвы)? Почему?

Как щелчок, так и шум возникают раньше и зачастую становятся громче. В действительности они могут выслушиваться лишь в положении сидя или стоя. При стоянии щелчок в ряде случаев возникает настолько рано, что может сливаться с первым сердечным тоном и казаться полностью исчезнувшим. При ангиографии было установлено, что пролапс увеличивается в вертикальном положении. Такое увеличение может объясняться тем, что избыточная ткань створки действует подобно куполу парашюта, диаметр которого уменьшается, если каждый из его краев держать снизу и тянуть вперед. Таким образом, когда желудочек уменьшается и его диаметр становится меньше, центр «парашюта» благодаря фиксированной длине хорд и сосочковых мышц смещается вверх (рис. 10).

Рис. 10. Одним из диагностически значимых признаков шума при баллонирующем клапане является увеличение громкости и более раннее возникновение шума при уменьшении размеров сердца

Примечания:

а. Щелчок также может становиться громче, когда пациент лежит на левом боку, возможно, в связи с иногда возникающим в таком положении изменением артериального давления.

б. Преждевременное предсердное сокращение (предсердная экстрасистола) может привести к более выраженному и более раннему пролапсу, т.к. в этом случае в момент начала сокращения объем желудочка меньше, чем в норме.

в. После прекращения приема Вальсальвы щелчок может стать громче благодаря выраженному подъему артериального давления.

г. Если при помощи пропранолола уменьшить частоту сердечного ритма и, соответственно, увеличить размеры сердца, то щелчок и шум могут стать тише или исчезнуть.