5.Каким образом четвертый сердечный тон помогает диагностировать констриктивный перикардит или тампонаду сердца?

При констриктивном перикардите и тампонаде сердца четвертый тон не выслушивается. На первый взгляд, это может показаться удивительным, т.к. при тампонаде во время диастолы давление в «предсердиожелудочке» быстро возрастает до высоких значений, и можно было бы ожидать, что растяжение предсердия заставит его сокращаться сильнее. Однако с другой стороны:

а. Обусловленная внешней констрикцией неспособность левого желудочка к расширению в конце диастолы ослабляет силы, необходимые для появления четвертого тона.

б. Конечно-диастолические давление в левом желудочке может стать столь высоким, что предсердие окажется неспособно в достаточной степени раскрыть митральный клапан. В действительности при констриктивном перикардите в конце диастолы был даже обнаружен обратный кровоток через митральный клапан.

в. Предсердие может быть настолько ограничено констриктивным процессом, что его достаточно интенсивные сокращения окажутся невозможными.

Четвертый сердечный тон при инфаркте миокарда и стенокардии

1. Как часто четвертый сердечный тон выслушивается при остром инфаркте миокарда?

Несмотря на то что при инфаркте миокарда четвертый тон на фонокардиограмме обнаруживается практически во всех случаях, выявить его при аускультации можно лишь примерно у половины больных в течение первых нескольких дней после инфаркта. Такой «острейший» четвертый тон впоследствии может исчезать. Однако если этого не происходит в течение первых нескольких дней, то четвертый тон чаще всего сохраняется.

Примечания:

а. По данным некоторых авторов, частое появление четвертого тона в первые дни после инфаркта миокарда может частично объясняться тем, что дискинезия (аневризмоподобное систолическое выбухание) и акинез (отсутствие движений во время систолы) зоны некроза обусловливает снижение податливости левого желудочка. Установлено также, что податливость последнего может уменьшаться под влиянием ишемии или избытка катехоламинов, которые наблюдаются в первые дни после инфаркта.

б. Четвертый сердечный тон может возникать только во время приступа стенокардии, т.к. ангинозные приступы сопровождаются выраженным увеличением ригидности левого желудочка.

Четвертый сердечный тон при объемной перегрузке левого желудочка

1.В каких случаях увеличение левого желудочка обычно сочетается с его нормальной податливостью и, соответственно, отсутствует четвертый тон?

Если имеет место обусловленная регургитацией или сбросом крови (например, при дефекте межжелудочковой перегородки, открытом артериальном протоке, а также хронической аортальной или митральной регургитации) хроническая перегрузка объемом, особенно в сочетании с ревматическим поражением левого предсердия.

Примечание:

В то же время четвертый сердечный тон может выслушиваться в тех случаях, когда объемная перегрузка левого желудочка сочетается с тяжелой анемией.

2.В каких случаях четвертый сердечный тон будет выслушиваться при митральной регургитации?

Если митральная регургитация:

а. Вторична по отношению к дисфункции сосочковых мышц или дилатации левого желудочка, вызванной фиброзом или ишемией миокарда.

б. Обусловлена разрывом сухожильных хорд; возникает внезапно и носит тяжелый характер. В этом случае несмотря на массивную перегрузку объемом левые камеры сердца лишь умеренно расширены в связи с тем, что перикард сопротивляется внезапному растяжению.

ГРОМКОСТЬ И СЛЫШИМОСТЬ ЧЕТВЕРТОГО СЕРДЕЧНОГО ТОНА