2. Каким образом можно диагностировать увеличение сердца при пальпации грудной клетки пациента, лежащего на левом боку?

Постарайтесь обнаружить:

а. Увеличение области верхушечного толчка в вертикальном направлении. Нормальный верхушечный толчок не должен пальпироваться более чем в одном межреберье (рис. 7).

Рис. 7. В норме верхушечный толчок во время одной и той же фазы дыхания определяется не более чем в одном межреберье

б. Увеличение области верхушечного толчка в горизонтальном направлении. Расстояние между границами нормального верхушечного толчка не должно превышать 3 см (что примерно соответствует ширине двух пальцев). Расширение площади верхушечного толчка не обязательно свидетельствует об увеличении размеров камер сердца и может наблюдаться при его изолированной гипертрофии (рис. 8).

Рис. 8. В норме верхушечный толчок по ширине составляет не более чем примерно полтора диаметра кончика пальца

в. Увеличение области медиального втяжения кожи. В норме медиальное втяжение по площади лишь ненамного превышает область нормального сердечного толчка.

г. Сочетание медиального и латерального втяжения. Если преобладает медиальное втяжение, то, по всей вероятности, вы обнаружили расширение левого желудочка. Если же имеет место преимущественно латеральное втяжение, то верхушечный толчок, по-видимому, обусловлен расширенным правым желудочком.

д. Перегрузка обоих желудочков (например, при значительном дефекте межжелудочковой перегородки) может приводить к возникновению двухжелудочкового сердечного толчка. При этом во время систолы может наблюдаться одновременный подъем в левой парастернальной области и в области верхушки сердца с участком втяжения кожи между ними.

3. Какие заболевания сердца можно с большой вероятностью отвергнуть в том случае, если пальпируется левожелудочковый верхушечный толчок?

а. Любые патологические состояния, приводящие к дилатации правого желудочка без сопутствующего расширения левого желудочка. Например, не следует без колебаний диагностировать вторичный дефект межпредсердной перегородки (дефект овальной ямки, ostium secundum type defect) и первичную легочную гипертензию в том случае, если пальпируется левожелудочковый верхушечный толчок.

Примечания:

а. При дефекте эндокардиальных подушечек (открытом атриовентрикулярном канале) может наблюдаться выраженная митральная регургитация, приводящая к расширению левого желудочка. Таким образом, вы- явление левожелудочкового верхушечного толчка позволяет заподозрить этот вариант дефекта межжелудочковой перегородки,

б. Иногда левожелудочковый верхушечный толчок может пальпироваться и при вторичном дефекте межпредсердной перегородки даже несмотря на то, что размер левого желудочка при рассматриваемом пороке сердца зачастую меньше, чем в норме. Причины этого явления неизвестны, однако оно может быть обусловлено наблюдаемым при дефекте межпредсердной перегородки чрезмерным вращением сердца против часовой стрелки.

б. Наличие пальпируемого левожелудочкового верхушечного толчка позволяет исключить любые патологические состояния, приводящие к изолированной гипертрофии правого желудочка (такие, как изолированный стеноз легочной артерии). Дело в том, что гипертрофированный правый желудочек способствует систолическому вращению сердца по часовой стрелке (если смотреть снизу). При этом левый желудочек смещается кзади таким образом, что даже если имеет место лишь умеренная гипертрофия правого желудочка без его дилатации, то левый желудочек в большинстве случаев не пальпируется.

Примечание:

При выраженном стенозе легочной артерии со. значительным сбросом крови справа налево через межпредсердное сообщение (дефект межпредсердной перегородки или открытое овальное окно) увеличение левого желудочка может быть достаточным, чтобы он стал доступным пальпации в положении лежа на левом боку.

ПРИЧИНЫ СМЕЩЕНИЯ ЛЕВОЖЕЛУДОЧКОВОГО ВЕРХУШЕЧНОГО ТОЛЧКА

1.Приводит ли гипертрофия левого желудочка к смещению левожелудочкового верхушечного толчка влево?

Нет. Исключение составляет лишь выраженная гипертрофическая кардиомиопатия. Во всех остальных случаях смещение левожелудочкового верхушечного толчка влево возникает лишь при сочетании гипертрофии и дилатации рассматриваемой камеры сердца. При изолированной гипертрофии миокард увеличивается не только вовне, но и внутрь, что приводит к впячиванию стенок в полость левого желудочка. (Даже если толщина свободной стенки левого желудочка увеличится вдвое и составит не 1, а 2 см [что наблюдается только при тяжелой гипертрофии], и даже если при этом объем левого желудочка не уменьшится, то граница сердца сместится влево не более чем на 1 см по сравнению со своим нормальным положением).

Примечание:

Дилатация желудочка без сопутствующей гипертрофии наблюдается очень редко. Если расширение желудочка сохраняется в течение достаточно длительного периода времени, то практически во всех случаях возникает пропорциональная гипертрофия, подчиняющаяся закону Лапласа. Этот закон гласит, что внутрижелудочковое давление прямо пропорционально напряжению стенки и обратно пропорционально радиусу (или объему) желудочка. Соответственно, чем больше объем желудочка, тем выше должно быть напряжение его стенки для того, чтобы поддержать адекватное внутрижелудочковое давление. Представляется, что эта необходимость и приводит к гипертрофии миокарда, которая, в свою очередь, обеспечивает необходимое напряжение стенки желудочка. Закон Лапласа, описывающий гипертрофию камер сердца, можно записать в виде следующего уравнения:

где Т — напряжение, Р — давление,R— радиус и Н — толщина стенки. Закон Лапласа показывает, что с увеличением гипертрофии миокарда уменьшается напряжение стенки.