1.Что такое «фиксированное» или «относительно фиксированное» расщепление второго сердечного тона?

Фиксированным или относительно фиксированным называется такой интервал между компонентами второго тона, который при спокойном дыхании изменяется менее чем на 20 мс (0,02 с).

2.Какие заболевания могут обусловливать фиксированное или относительно фиксированное расщепление второго сердечного тона?

а. Дефект межпредсердной перегородки

б. Сердечная недостаточность. Дело в том, что при недостаточности кровообращения сердце относительно слабо реагирует на изменение давления наполнения. Например, повышение левожелудочкового конечно-диастолического давления на несколько миллиметров ртутного столба у здорового человека может почти вдвое увеличить сердечный выброс, а при недостаточности кровообращения в такой же ситуации сердечный выброс лишь незначительно увеличится или вовсе останется без изменений.

в. Умеренный и значительный дефект межжелудочковой перегородки. Значительная динамика интервала расщепления при этом пороке сердца обычно указывает на незначительный левоправый сброс крови (при котором легочный кровоток менее чем в 2 раза превышает системный) и свидетельствует о том, что систолическое давление в легочной артерии не превышает 50 мм рт. ст.

г. Стеноз легочной артерии (у некоторых пациентов).

д. Эмболия мелких и крупных ветвей легочной артерии, а также отдаленные последствия рецидивирующей легочной эмболии, при которых давление в легочном стволе составляет не менее двух третей от системного.

е. Идиопатическая дилатация легочной артерии. В одном из исследований было показано, что у 6 из 8 пациентов с идиопатической дилатацией легочного ствола интервал между компонентами второго сердечного тона носит относительно фиксированный характер.

Примечание:

Относительно фиксированное расщепление второго тона является вариантом нормы и обнаруживается примерно у 15% детей и молодых мужчин, особенно в положении лежа. Его причины остаются неизвестными. Выявляемое в положении лежа фиксированное расщепление перестает быть таковым после перехода в сидячее положение. Иногда наблюдается обратная картина (т.е. фиксированное расщепление второго тона в сидячем положении и лабильность интервала между его компонентами в положении лежа).

ж. Констриктивный перикардит. Появления фиксированного расщепления при этом заболевании связано с той же причиной, что и при сердечной недостаточности (т.е. с неспособностью сердца реагировать на изменение диастолического объема).

Фиксированное расщепление второго сердечного тона при дефекте межпредсердной перегородки

1. Почему интервал между компонентами второго тона при дефекте межпредсердной перегородки относительно стабилен?

При дефекте межпредсердной перегородки объем левого желудочка на вдохе не только не уменьшается, но даже может немного увеличиваться. Дело в том, что усиленный приток крови из полых вен в правое предсердие во время вдоха приводит к росту давления в нем и, соответственно, к уменьшению левоправого сброса через дефект межпредсердной перегородки. «Нешунтированная» кровь через митральный клапан поступает в левый желудочек, благодаря чему объем последнего на вдохе практически не изменяется (рис. 11).

Рис. 11. Увеличенный приток крови в правое предсердие во время вдоха (обозначен жирными вертикальными стрелками) обусловливает уменьшение сброса крови через дефект межпредсердной перегородки и, соответственно, увеличение кровотока через митральный клапан

Примечания:

а. Если из-за низкой податливости правого желудочка левоправый сброс крови во время вдоха значительно снижается, то в связи с обильным притоком крови из левого предсердия объем левого желудочка может дажеувеличиваться. При этом аортальный компонент второго сердечного тона смещается в том же направлении, что и легочный.

б. Существуют физиологические доказательства того, что сброс крови из левого в правое предсердие через отверстие в разделяющей их перегородке уменьшается на вдохе. Так, было выявлено более низкое содержание кислорода в легочной артерии во время вдоха у лиц с дефектом межпредсердной перегородки. Установлено также, что уменьшение левоправого сброса крови на вдохе может достигать 50%.

в. Наблюдаемое во время вдоха уменьшение количества крови, сбрасываемой из левого предсердия в правое, приводит к тому, что объем правого желудочка в указанную фазу дыхания увеличивается лишь в минимальной степени.