1.Где можно выслушать аортальный систолический шум при клапанном аортальном стенозе?

Хотя громкость этого шума, как правило, максимальна во втором межреберье справа от грудины, аортальный систолический шум может выслушиваться в любом месте вдоль линии, соединяющей второе межреберье справа и верхушку сердца. (При ожирении или эмфиземе легких интенсивность шума может быть наибольшей на уровне или выше ключицы.)

2.Что обычно понимается под термином «область (проекция) аортального клапана» (aortic area)?

Второе межреберье справа от грудины.

3.Почему второе межреберье справа не следует называть проекцией аортального клапана?

Все звуковые колебания, возникающие на аортальном клапане, могут выслушиваться в любой точке в пределах области, подобной «шарфу» или «плечевой портупее» и протянувшейся от второго межреберья справа до верхушки сердца. Такие термины, как области проекции аортального клапана, клапана легочной артерии и трехстворчатого клапана предполагают, что у всех пациентов имеет место нормальное расположение внутренних органов (situs solitus) (рис. 10).

Примечание:

Студент не сможет понять, почему: (1) шумы аортальной регургитации лучше всего выслушиваются около левого края грудины или над грудиной; (2) аортальные тоны или щелчки изгнания наилучшим образом выслушиваются в области верхушки сердца; (3) шумы гипертрофического субаортального стеноза лучше всего выслушиваются на верхушке сердца или медиальнее от нее, а (4) аортальный компонент громче легочного во втором и третьем межреберьях слева от грудины, если второе межреберье справа является областью проекции аортального клапана. Соответственно, второе межреберье справа можно называть «традиционной» или «исторически устоявшейся» (классической) аортальной областью, но лучше всего описывать его просто как второе межреберье справа от грудины.

Рис. 10. Возникающие на аортальном клапане шумы изгнания и щелчки зачастую лучше всего выслушиваются в области верхушки, а шумы аортальной регургитации в большинстве случаев лучше выслушиваются вдоль левого края или в центре грудины. Поэтому больше не следует называть второе межреберье справа от грудины «областью аортального клапана»

4.Какие характерные особенности имеет проведение аортального клапанного шума вверх?

а. Этот шум в ряде случаев проводится на шею с обеих сторон, однако зачастую он хорошо проводится вдоль плечеголовной вены и, соответственно, становится немного громче над левой сонной артерией. Если шум на правую сонную артерию проводится лучше, чем на левую, то следует заподозрить надклапанный аортальный стеноз (см. стр. 309).

б. Этот шум не только хорошо проводится в область ключицы, но обычно усиливается над ней. Так как аортальный шум изгнания обычно громче над ключицей, чем над сонной артерией, то любой шум с обратным соотношением громкости (т.е. более громкий над сонной артерией, чем над ключицей) следует расценивать как локальный артериальный шум.

Примечания:

а. Для невинного аортального шума изгнания типична максимальная интенсивность вдоль левого края грудины вблизи анатомической локализации аортального клапана. В то же время если аортальный клапан значительно сужен, то наибольшая турбулентность возникает в потоке крови ниже клапанного отверстия и, соответственно, шум чаще всего наиболее громок во втором межреберье справа.

б. Иногда аортальный шум изгнания становится громче вблизи бифуркации сонных артерий, чем в нижележащих участках шеи, предположительно из-за более поверхностного (т.е. близкого к поверхности кожи) залегания места бифуркации по сравнению с общей сонной и подключичной артериями.