3.Почему связанные с дыханием изменения громкости легочного тона (щелчка) изгнания при стенозе легочной артерии могут проявляться только в положении сидя?

При умеренно тяжелом стенозе легочной артерии в положении лежа правожелудочковое давление в конце диастолы может быть достаточно высоким для того, чтобы клапан сохранял куполообразную форму даже на выдохе. В этом случае чередование фаз дыхательного цикла не окажет значительного влияния на громкость щелчка. Однако возникающее в положении сидя уменьшение венозного возврата может привести к тому, что конечно-диастолическое давление в правом желудочке станет ниже, и таким образом, на выдохе клапан легочной артерии получит возможность перейти в нижнее положение.

Примечание:

При очень незначительном стенозе легочной артерии щелчок изгнания может выслушиваться как на вдохе, так и на выдохе лишь с небольшим ослаблением во время вдоха.

4.Где лучше всего выслушивается легочный тон изгнания?

Там же, где лучше всего выслушиваются легочные тоны и шумы (т.е. в любом месте вдоль левого края грудины). При расширении правого желудочка легочный щелчок изгнания может лучше всего выслушиваться ближе к центру левой половины грудной клетки.

5.Чем объясняется сильная корреляции между щелчками изгнания и постстенотической дилатацией дистальнее клапанного стеноза (т.Е. Дилатацией легочной артерии непосредственно ниже ее клапана)?

У большинства пациентов со щелчком изгнания имеет место систолический шум, обусловленный турбулентным кровотоком через стенозированный клапан. Порождающая шум турбулентность может разрушать эластиновую структуру стенки легочной артерии непосредственно ниже ее клапана [5; 6]. Одна из теорий возникновения постстенотической дилатации основана на том, что турбулентный кровоток увеличивает силы, которые способствуют растяжению эндотелиальной выстилки нижележащих сосудов. Измененные эндотелиальные клетки затем вызывают изменения в нижележащих слоях сосудистой стенки, которые и приводят к изменению просвета легочной артерии.

Низкочастотные колебания, даже если они не выслушиваются при аускультации, могут вызвать дилатацию легочной артерии у молодых больных.

Примечания:

а. Отсутствие постстенотической дилатации при изолированном инфундибулярном стенозе легочной артерии до сих пор не нашло своего объяснения. Возможно, что обусловливающая появление шума турбуленция в таких случаях рассеивается раньше, чем достигает легочного ствола, и не может воздействовать на стенки легочной артерии с силой, достаточной для разрушения ее молекулярной структуры.

б. Постстенотическая дилатация настолько часто встречается при наличии щелчка изгнания, что изначально причиной возникновения всех щелчков изгнания считалось растяжение дилатированного сегмента.

6. Какова наиболее вероятная причина тона изгнания, выслушиваемого при тетраде Фалло?

Если имеет место достаточно тяжелая тетрада Фалло (т.е. тетрада с почти полной атрезией легочной артерии, называемая также псевдоартериальным стволом [pseudo-truncus arteriosus]), то обычно выслушивается аортальный тон изгнания, обусловленный поступлением крови из обоих желудочков в расширенную и перегруженную объемом аорту. При незначительно выраженной (ацианотичной, или бледной) тетраде Фалло, вероятно, выслушивается легочный тон изгнания артерии, обусловленный стенозом клапана легочной артерии.

Примечания:

а. При тетраде Фалло приблизительно в одной трети случаев имеет место чистый клапанный стеноз. (С эмбриологической точки зрения такой порок не является истинной тетрадой Фалло.) У других пациентов имеют место либо только инфундибулярный, либо смешанный инфундибулярно-клапанный стеноз легочной артерии. Если имеет место исключительно клапанный и не тяжелый (ацианотичная форма) стеноз, то в дополнение к тону изгнания может выслушиваться еще и легочный компонент второго сердечного тона (Р₂).

б. Редко наблюдающийся при незначительной тетраде Фалло легочный тон изгнания обычно не ослабевает на вдохе, поскольку дефект межжелудочковой перегородки не позволяет усиленному сокращению правого предсердия повысить диастолическое давление в правом желудочке; иными словами, на вдохе правое предсердие может сокращаться очень сильно, но энергия этого сокращения не вызывает куполообразный подъем створок клапана легочной артерии, а вместо этого рассеивается через дефект межжелудочковой перегородки.