1. Каким образом разные виды дисфункции сосочковых мышц могут обусловливать возникновение различных по форме шумов митральной регургитации?

а. Появление шумов митральной регургитации при отсутствии сокращения и, соответственно, при непропорциональной длине сосочковой мышцы объясняется следующим механизмом. Если одна из сосочковых мышц не может сокращаться или прикреплена своим основанием к некротизированному участку миокарда, то совокупная длина этой мышцы и сухожильных хорд больше, чем с противоположной стороны желудочка, где миокард и неизмененная сосочковая мышца сокращаются нормально. По мере того как повышается давление и уменьшается полость левого желудочка, участок створки митрального клапана в месте прикрепления относительно удлиненных сухожильных нитей и сосочковой мышцы все больше и больше выдается в левое предсердие и служит источником шума, нарастающего ко второму сердечному тону.

б. Если сосочковая мышца укорочена за счет выраженного фиброза или же прикреплена к аневризме или дилатированному акинетичному участку миокарда, то регургитация носит пансистолический характер. При этом если основной причиной обратного кровотока является дилатация левого желудочка, то может возникать убывающий шум. Если прикрепленный к интактной сосочковой мышце участок створки митрального клапана в середине систолы не может опереться на противоположную створку из-за слишком выраженного укорочения связанных с нею сосочковой мышцы и сухожильных хорд, то неизмененная створка может внезапно сместиться вверх, благодаря чему возникает не связанный с изгнанием крови мезосистолический щелчок или поздний систолический шум (рис. 2).

Рис. 2. Отсутствие сокращения одной из сосочковых мышц может привести к тому, что совокупная длина этой мышцы и прикрепленных к ней сухожильных хорд при уменьшении левого желудочка станет относительно больше, чем с противоположной стороны. При этом весьма вероятно возникновение шума, громкость которого неуклонно увеличивается на протяжении систолы (шум, нарастающий ко второму сердечному тону)

Примечание:

При переднеперегородочном инфаркте миокарда зачастую возникает митральная регургитация, сопровождающаяся расширением фиброзного кольца митрального клапана. Соответственно, сам по себе переднеперегородочный инфаркт миокарда не вызывает дисфункцию сосочковых мышц за исключением тех случаев, когда исходно существовал субстрат для пролапса митрального клапана. Если митральная регургитация возникает при задненижнем инфаркте миокарда, то фиброзное кольцо митрального клапана не расширяется, и шум в большинстве случаев целиком обусловлен дисфункцией сосочковой мышцы.

2. Каким образом форма или громкость шума митральной регургитации позволяет судить о том, обусловлена ли последняя ревматической атакой или дисфункцией сосочковой мышцы?

а. Если шум нарастает ко второму сердечному тону, то он, по всей вероятности, обусловлен дисфункцией сосочковой мышцы. Шум митральной регургитации ревматического генеза редко усиливается к окончанию систолы, за исключением фазы выздоровления после острой атаки ревматизма. Такой шум обычно выслушивается у больных младше 20 лет, которые несколько месяцев назад перенесли острую ревматическую атаку, сопровождавшуюся пансистолическим шумом.

б. Дисфункция сосочковой мышцы при гипертрофическом субаортальном стенозе (гипертрофической обструктивной кардиомиопатии) практически всегда проявляется убывающим шумом. Поэтому если у таких больных на верхушке выслушивается пансистолический шум, то следует заподозрить сочетанную митральную регургитацию ревматической этиологии. Такой шум, по всей вероятности, будет становиться громче в положении сидя на корточках и сохранится после оперативного вмешательства по поводу гипертрофической обструктивной кардиомиопатии.

в. Если по мере компенсации недостаточности кровообращения громкость шума возрастает, то следует заподозрить фиксированную митральную регургитацию ревматической этиологии. Шумы дисфункции сосочковой мышцы обычно становятся тише, т.к. при уменьшении сердечной недостаточности уменьшаются и размеры сердца.

г. Наличие четвертого сердечного тона определенно свидетельствует о дисфункции сосочковой мышцы. Ревматическая митральная регургитация редко сопровождается четвертым тоном сердца.

д. Шумы дисфункции сосочковой мышцы, причиной которой является ишемическая болезнь сердца, часто становятся тише после длительных диастолических пауз. (Объяснение приведено на стр. 326.) е. Первый сердечный тон в сочетании с шумом дисфункции сосочковой мышцы зачастую становится громче обычного. По всей вероятности, это обусловлено часто наблюдаемой при ишемической болезни сердца симпатической гиперстимуляцией миокарда.

Примечание:

Разрыв сосочковой мышцы является осложнением инфаркта миокарда и сопровождается физикальными признаками внезапной тяжелой митральной регургитации, имитирующими наиболее тяжелый разрыв сухожильной хорды. В то же время тяжесть митральной регургитации настолько велика, что, учитывая сопутствующее повреждение сердечной мышцы вследствие инфаркта миокарда, громкость шума при разрыве сосочковой мышцы лишь в редких случаях превышает 3 степень из 6, и, соответственно, редко сопровождается пальпируемым дрожанием. Эти находки при физикальном обследовании помогают отличить рассматриваемый шум от шума при разрыве межжелудочковой перегородки, громкость которого в 50% случаев соответствует 4 степени и более.

Разрыв сухожильной хорды