2.Когда увеличивается громкость третьего сердечного тона — на вдохе или на выдохе?

Во время обоих фаз дыхания. Увеличение громкости третьего тона на выдохе может быть обусловлено экспираторным с изгнанием крови из легких в левые камеры сердца, а также приближением насадки стетоскопа к сердцу. Громкость третьего тона также может усиливаться во время вдоха, что обусловлено увеличением симпатического тонуса, если имеет место синусовая аритмия с инспираторным учащением сердечного ритма. В то же время у любого пациента третий тон сердца может становиться более громким как на вдохе, так и на выдохе за счет проникновения верхушки сердца в межреберный промежуток. Причем у одних пациентов верхушечный толчок выступает между ребрами во время вдоха, а у других — на выдохе. Громкость третьего сердечного тона весьма сильно зависит от того, насколько близко к верхушечному толчку находится насадка стетоскопа.

Примечание:

Для того чтобы приблизить верхушечный толчок к стетоскопу, попросите пациента лечь на левый бок (рис. 7).

Рис. 7. В положении лежа на левом боку (как показано на снимке) верхушка сердца максимально приближается к стетоскопу. Аускультация в таком положении абсолютно необходима для того, чтобы выслушать тихий третий тон, т.к. его интенсивность весьма чувствительна к тому, насколько близко от сердца расположена воронка стетоскопа

3. Какие существуют доказательства того, что слышимость третьего сердечного тона определяется объемом левого желудочка и кровотоком?

а. Состояния, при которых увеличивается объем кровотока (например, физическая нагрузка или митральная регургитация), сопровождаются усилением громкости третьего тона.

б. Состояния, при которых снижается кровоток и уменьшается объем левого желудочка (например, пребывание в вертикальном положении, наложение венозных жгутов или потеря жидкости вследствие терапии диуретиками), ухудшают слышимость третьего тона.

Примечания:

а. Начинающий врач при выслушивании третьего сердечного тона может испытывать сложности, обусловленные изменяющейся слышимостью последнего. Иными словами, интенсивность третьего тона то превышает порог слухового восприятия врача, то становится меньше его. Причиной таких изменений громкости третьего тона является, по всей вероятности, ее высокая чувствительность к небольшим изменениям объема грудной клетки и расстояния между сердцем и грудной стенкой.

б. В одном исследовании была проанализирована воспроизводимость аускультативного выявления третьего сердечного тона разными врачами. Было показано, что если сертифицированный терапевт, сертифицированный кардиолог, стажер-кардиолог или стажер-терапевт выслушали третий сердечный тон, то вероятность того, что третий тон будет обнаружен другим специалистом, составляет всего лишь 35%.

УСИЛЕННЫЙ ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЙ ТРЕТИЙ СЕРДЕЧНЫЙ ТОН

1. Что приводит к увеличению громкости физиологического третьего тона?

Любые патологические состояния, при которых увеличивается кровоток через митральный клапан, усиливают третий сердечный тон. В числе таких состояний

а. Сброс крови слева направо при дефекте межжелудочковой перегородки и персистирующем артериальном протоке.

б. Несостоятельность митрального клапана (например, при митральной регургитации) (рис. 8).

Рис. 8. Представлена низкочастотная фонокардиограмма, зарегистрированная у 15-летней девушки с тяжелой ревматической митральной регургитацией. Помимо громкого шума митральной регургитации и третьего сердечного тона (S₃) следует отметить, что: (а) имеет место широкое расщепление второго сердечного тона (интервал А₂Р₂), которое можно ожидать лишь при умеренной или тяжелой митральной регургитации; (б) на верхушке хорошо выслушивается легочный компонент второго тона (Р₂), что может наводить на мысль о наличии определенной легочной гипертензии. Систолическое давление в легочной артерии у этой больной составляло 35 мм рт. ст. (верхняя граница нормы — 25 мм рт. ст.)

Примечание:

Увеличенный кровоток через трехстворчатый клапан обычно не приводит к появлению правостороннего третьего сердечного тона, т.к. в норме третий тон справа никогда не возникает. Для того чтобы появился правожелудочковый третий тон, требуется не только увеличение правого желудочка, но и высокое давление в правом предсердии. Например, при неосложненном дефекте межпредсердной перегородки и весьма обширном кровотоке через трехстворчатый клапан третий сердечный тон обычно не выслушивается. Представляется, что правожелудочковый третий тон обнаруживается лишь в том случае, если имеет место диссоциация между скоростью быстрого наполнения и способностью правого желудочка вместить увеличенный диастолический объем крови, т.е. при повышенной ригидности указанной камеры сердца. В норме правый желудочек более податлив, чем левый; легче расширяется и проще адаптируется к увеличенному кровотоку даже несмотря на перегрузку объемом.

3. Каким образом обнаружение третьего сердечного тона на верхушке сердца позволяет судить о том, чем обусловлена легочная гипертензия при дефекте межжелудочковой перегородки или персистирующем артериальном протоке — увеличенным кровотоком (гиперкинетическая легочная гипертензия) или необратимым увеличением сосудистого сопротивления (склеротическая легочная гипертензия)?

Третий сердечный тон левожелудочкового происхождения свидетельствует о том, что имеет место увеличение легочного кровотока и, соответственно, гиперкииетичеекая (не склеротическая) легочная гипертензия. Это означает, что хирургическое закрытие дефекта межжелудочковой перегородки или персистирующего артериального протока может снизить давление в легочной артерии до его нормальных значений. (Ниже будет объяснено, что диастолический шум потока крови на верхушке также свидетельствует о наличии обратимой легочной гипертензии [см. стр. 398].)

ПАТОЛОГИЧЕСКИЙ ТРЕТИЙ СЕРДЕЧНЫЙ ТОН