2.Что означает широкое расщепление второго сердечного тона?

Существует два определения, согласно которым широко расщепленным считается:

а. Второй тон, интервал между компонентами которого значительно (по меньшей мере, до 60 мс [0,06 с]) увеличивается на вдохе, даже если во время выдоха расщепление полностью исчезает.

б. Постоянно расщепленный второй тон, интервал между компонентами которого еще более увеличивается во время вдоха.

Примечание:

Для того чтобы получить наиболее четкое представление о широком и узком расщеплении второго тона, следует попрактиковаться в вокальном воспроизведении различных интервалов в соответствии с приведенными ниже рекомендациями. Так, нормальный (узкий) интервал расщепления на вдохе составляет от 30 до 40 мс (0,03-0,04 с). Для имитации этого интервала быстро проговорите слоги др илитр таким образом, чтобы при произнесении звука [р] копчик языка совершал только одно колебание (в испанском языке это соответствует одноудариому звуку [р] в слогахdr иtr). Для того чтобы воспроизвести слегка расширенный интервал расщепления длительностью от 50 до 60 мс (0,05-0,06 с) максимально быстро произнесите звукосочетание «па-да». Для имитации широкого расщепления, составляющего от 70 до 80 мс (0,07-0,08 с), быстро скажите «па-та», отчетливо произнося звуки [п] и [т]. Для того чтобы имитировать очень широкий интервал расщепления, длительность которого составляет от 90 до 100 мс (0,09-0,10 с), как можно быстрее произнесите звукосочетание «па-па».

3. При каких патологических состояниях может наблюдаться широкое расщепление второго сердечного тона, обусловленное более поздним закрытием клапана легочной артерии?

Причиной задержки легочного компонента могут быть

а. Состояния, сопровождающиеся более поздним возбуждением правого желудочка (например, блокада правой ножки пучка Гиса).

Примечание:

Причиной задержки легочного компонента при блокаде правой ножки пучка Гиса является не только более позднее начало сокращения правого желудочка, но и замедленное нарастание давления в нем. Синдром преждевременного возбуждения желудочков типа А также сопровождается широким (обычно от 50 до 70 мс) расщеплением компонентов второго тона, т.к. в этом случае дополнительный проводящий пучок вначале возбуждает левый желудочек и, таким образом, действует аналогично блокаде правой ножки пучка Гиса.

б. Состояния, при которых объем правого желудочка увеличивается но сравнению с левым желудочком (например, дефект межпредсердной перегородки средних и крупных размеров или умеренная легочная регургитация).

Примечание:

По неизвестным причинам даже при тяжелой врожденной легочной регургитации второй сердечный тон в отдельных случаях может быть лишь незначительно расщеплен.

в. Состояния, при которых между легочным стволом и правым желудочком возникает градиент давления, обусловленный клапанным или инфундибулярным стенозом легочной артерии.

г. Состояния, приводящие к острой или хронической правожелудочковой недостаточности (например, массивная эмболия легочной артерии, далеко зашедшая рецидивирующая тромбоэмболия ветвей легочной артерии или первичная легочная гипертензия).

д. Состояния, при которых снижается сила эластического растяжения и увеличивается емкость легочной артерии (например, идиопатическая дилатация легочной артерии).

Примечание:

Отсутствие широкого расщепления второго тона сердца у некоторых пациентов с идиопатической дилатацией легочной артерии может объясняться относительно малой утратой эластической ткани. В то же время при этом заболевании иногда наблюдается необычайно позднее появление легочного компонента, причины которого остаются неизвестными.

е. Двусторонний стеноз ветвей легочной артерии

ж. Врожденное отсутствие перикарда.