2.Почему физиологический четвертый тон так редко обнаруживается при аускультации?

а. Потому что обычно он слишком тихий и низкочастотный.

б. Потому что он зачастую расположен настолько близко к первому сердечному тону, что их невозможно выслушать по отдельности. В таком случае четвертый тон называют предсердным компонентом первого тона.

3.Каков механизм возникновения физиологического четвертого тона?

Сокращение здорового предсердия может напоминать перистальтическую волну, направленную в сторону желудочка. Соответственно в тот момент, когда в желудочке отмечается максимальный пресистолический подъем давления, в большей части предсердия уже наступила фаза расслабления и снизилось давление (нисходящая волна X). Однако в это время желудочек не расслаблен и наблюдается кратковременная инверсия градиента давления. Эта инверсия приводит к закрытию створок митрального клапана, натяжению сухожильных нитей и появлению звуковых колебаний. Такие «перистальтические волны», по всей вероятности, не возникают в гипертрофированном сильно сокращающемся предсердии. Поэтому патологический четвертый сердечный тон, по-видимому, обусловлен иными механизмами.

Примечания:.

а. При атриовентрикулярной блокаде физиологический четвертый тон совпадает с закрытием митрального клапана (по данным эхокардиографического исследования) и полным расслаблением предсердия.

б. Вышеописанный способ закрытия атриовентрикулярного клапана, приводящий к появлению физиологического четвертого тона, по всей вероятности, не участвует в формировании патологического четвертого тона. Об этом свидетельствуют следующие факты:

1. При полной атриовентрикулярной блокаде, возникшей на фойе повреждения миокарда, зачастую выслушивается расщепленный четвертый той. Его первый компонент по отношению к волне Р появляется через такое же время, спустя которое обычно возникает патологический четвертый той, а второй компонент появляется через 200 мс и более после нее. (Патологический четвертый тон редко возникает более чем через 140 мс после начала волны Р.)

2. В тот момент, когда обычно возникает патологический четвертый той, давление в предсердии выше, чем в желудочке. Однако предсердное давление в указанный момент времени у людей и животных ниже, чем внутрижелудочковое давление в момент появления второго компонента расщепленного четвертого тона при полной атриовентрикулярной блокаде (рис. 3).

Патологический четвертый сердечный тон

Причины возникновения и связанные с ним патологические состояния

1. В каких возрастных группах наиболее велика вероятность того, что четвертый сердечный тон является патологическим?

Четвертый сердечный тон следует расценивать как патологический во всех случаях, когда речь не идет о физиологической гипертрофии левого желудочка, обусловлена занятиями спортом или значительной ежедневной физической нагрузкой (в особенности изометрической). Однако прежде чем расценить выслушиваемый у подростка младше 20 лет четвертый тон как физиологический, Вам, по всей вероятности, необходимо прослушать физиологический третий сердечный тон и физиологическое расщепление второго тона, пропальпировать нормальный верхушечный толчок, выслушать венозное жужжание на сосудах шеи, а также получить нормальные результаты электрокардиографии и рентгенологического исследования грудной клетки. ЭКГ также необходима для того, чтобы исключить гипертрофическую кардиомиопатию.