4. Какие факты свидетельствуют о том, что жужжащий шум у детей обусловлен усиленным кровотоком и не связан с реально существующей обструкцией?

а. Громкость такого шума не превышает 3 степени (из 6).

б. Шум обычно непродолжителен и рано достигает своего пика.

в. Дети с выслушиваемым жужжащим шумом имеют немного более короткий период изоволюмического сокращения чем те, у кого такой шум не выявляется.

г. Жужжащий шум часто сочетается с громким венозным жужжанием.

д. Жужжащий шум образован низко- и среднечастотными звуковыми колебаниями (частота 75-160 Гц). Относительно низкая частота шума обычно свидетельствует о том, что он в основном обусловлен потоком крови с низким градиентом давления.

Примечание:

При еще большем увеличении кровотока (например, при высокой лихорадке или тяжелой анемии) эти жужжащие шумы могут становиться столь же продолжительными, как и патологические шумы.

е. Жужжащий шум громче в горизонтальном положении, чем в положении сидя.

Склеротический аортальный шум

1.Как часто у лиц старше 50 лет обнаруживается легко выслушиваемый аортальный шум изгнания, не связанный с клапанным стенозом?

Примерно в 50% случаев. Поэтому мы называем его шумом «50 на 50» (50/50). Однако если исключить лиц, перенесших ранее инфаркт миокарда или страдающих артериальной гипертензией и имеющих электрокардиографические признаки гипертрофии левого желудочка, то среди оставшихся пациентов склеротический аортальный шум будет выслушиваться лишь в 30% случаев.

2.Чем обусловлен этот аортальный шум изгнания?

На этот счет существует несколько теорий.

а. Аортальный шум изгнания может быть обусловлен фиброзом, утолщением и, зачастую, кальцификацией, захватывающими основания створок аортального клапана. Створки последнего становятся более ригидными (склероз аортального клапана) и поэтому открываются неполностью. В то же время клапанные створки вынуждены раскрываться до такой степени, при которой не возникает сколько-нибудь значимый градиент давления на уровне аортального клапана. Однако отверстие клапана при этом остается достаточно суженным для того, чтобы возникла турбулентность и появился шум изгнания.

б. Этот шум изгнания может быть обусловлен кальциевыми шпорами на фиброзном кольце аортального клапана, которые образуются благодаря оседанию солей кальция на основаниях створок и могут выступать в кровоток.

в. Этот шум изгнания может быть обусловлен атеросклеротическими бляшками, расположенными в восходящем отделе аорты и способными вызвать турбулентность при столкновении потока крови с шероховатым эндокардом.

Примечания:

а. Общий патологический процесс, подразумеваемый всеми этими теориями, называется аортальным склерозом.

б. Если кальцификация привела к возникновению шума, и отложения кальция становятся чрезмерно выраженными, то может наступить тяжелая обструкция аортального клапана. Такое патологическое состояние носит название «кальцифицированный аортальный стеноз» (рис. 9).

Рис. 9. Небольшое, но резкое выпячивание (например, кальциевая шпора) способно стать источником весьма интенсивного шума

в. Источником аортального шума изгнания может быть перегородочная турбуленция, обусловленная расположением перегородки под необычно острым углом по отношению к аорте. Такое анатомическое строение хорошо визуализируется на эхокардиограмме при расположении датчика вдоль длинной оси сердца. При цветной допплерографии мозаичные турбулентные потоки наблюдаются непосредственно на уровне перегородочного выступа [18J.