5.Верно ли, что громкий (не менее 4 степени из 6) шум изгнания всегда ассоциируется с незначительным аортальным стенозом?

Да. В небольшом проценте случаев такие шумы выслушиваются при умеренном или даже небольшом аортальном стенозе. Если же, однако, громкий шум сочетается с очень тихим вторым тоном или полным отсутствием второго тона, то такая аускультативная картина практически всегда свидетельствует о тяжелом аортальном стенозе, т.к. тихий второй тон предполагает выраженную кальцификацию створок клапана. Напротив, если развивается сердечная недостаточность и, как следствие, снижается ударный объем, то даже при тяжелом аортальном стенозе шум может практически полностью исчезать. Сопутствующий стеноз митрального клапана также уменьшает громкость шума аортального стеноза. Однако за исключением тех случаев, когда имеет место очень тяжелый митральный стеноз, шум аортального стеноза доминирует в аускультативной картине и даже полностью устраняет шум митрального стеноза. Дело в том, что сниженная податливость левого желудочка вследствие его гипертрофии может приводить к более медленному диастолическому расширению левого желудочка и, соответственно, к ослаблению шума митрального стеноза.

Примечание:

Обусловленное сердечной недостаточностью или митральным стенозом снижение кровотока может приводить к практически полному отсутствию шума при умеренной обструкции аортального клапана. Дело в том, что у живого человека истинная площадь отверстия аортального клапана в поперечном сечении во время систолы практически всегда меньше, чем его потенциальное анатомически допустимое раскрытие. Кроме того, чем меньше кровоток, тем меньшая площадь отверстия необходима для антеградного кровотока через клапан.

6. Почему при тяжелом аортальном стенозе у лиц пожилого возраста без сердечной недостаточности шум может быть тихим?

а. В пожилом возрасте обычно увеличивается переднезадний размер грудной клетки, особенно в области основания сердца.

б. Если основания створок ригидны и отсутствуют сращения в области комиссур, то часть крови может изгоняться между створками и, соответственно, образовывать скорее не выброс, а распыление («спрей») крови. В результате шум может стать не только более музыкальным, но также менее громким и грубым.

Аускультативные признаки, позволяющие диагностировать тяжелый клапанный аортальный стеноз

Тяжелый аортальный стеноз (т.е. градиент не менее 70 мм рт. ст. или — при наличии застойной сердечной недостаточности — не менее 50 мм рт. ст.), по всей вероятности, имеет место, если:

1. У пациента младше 40 лет выслушивается четвертый сердечный тон.

2. Выслушивается продолжительный громкий (интенсивностью по меньшей мере 4 степени из 6) шум с пиком в середине систолы, сочетающийся с тихим вторым тоном или полным отсутствием второго тона. (Если у пациента имеют место широкая толстая грудная клетка, сердечная недостаточность, значительный митральный стеноз или тяжелая митральная регургитация, то громкость такого шума может соответствовать лишь 2 или 3 степени.)

3. Любые из трех перечисленных ниже симптомов (одышка, ангинозные боли, синкопальные состояния) в сочетании с электрокардиографическими признаками перегрузки левого желудочка свидетельствуют о том, что градиент давления превышает 80 мм рт. ст. за исключением тех случаев, когда имеет место выраженное снижение сократительной функции миокарда.

Шумы при гипертрофическом субаортальном стенозе (гипертрофической обструктивной кардиомиопатии)