3. Каким образом можно лучше всего диагностировать суммационный галоп?

Если при суммационном ритме галопа уменьшить частоту сердечных сокращений посредством нажатия на каротидный синус, то можно выслушать или только первый и второй тоны, или же патологический третий топ, патологический четвертый тон, физиологический третий тон или сочетание патологических третьего и четвертого тонов (т.е. двойной галоп) (рис. 7).

Рис. 7. У больного с сердечной недостаточностью и аортальным стенозом на фоне синусовой тахикардии с частотой 115 ударов в минуту и интервалом P-R, равным 150 мс (0,15 секунд), возник суммационный галоп. После того как посредством нажатия на каротидный синус была снижена частота сердечных сокращений, у пациента стали выслушиваться третий (S3) и четвертый (S4) сердечные тоны. Таким образом, в данном случае имел место усиленный [augmented] тип суммационного галопа

ЩЕЛКАЮЩИЙ ТОН КАРДИОСТИМУЛЯТОРА, СХОДНЫЙ С ЧЕТВЕРТЫМ СЕРДЕЧНЫМ ТОНОМ

1.В каких ситуациях искусственный водитель ритма может стать источником дополнительного тона? В какое время возникает этот дополнительный тон?

В тех случаях, когда под влиянием стимулирующих импульсов возникает сокращение межреберных скелетных мышц, электрический кардиостимулятор может продуцировать высокочастотный щелкающий той, возникающий непосредственно перед предсердным тоном изгнания. Таким образом, рассматриваемая аускультативная картина напоминает широкое расщепление первого тона [19; 20]. Дополнительный тон усиливается на вдохе и возникает примерно через 6 мс после стимулирующего импульса.

Хотя при появлении обусловленного кардиостимулятором дополнительного тона следует заподозрить перфорацию миокарда, последняя имеет место не всегда.

Примечание:

Иногда тон кардиостимулятора выслушивается только в положении лежа на левом боку.

2. Где должен располагаться стимулирующий электрод водителя ритма для того, чтобы: (а) выслушивался дополнительный щелкающий тон и (б) в отсутствие перфорации сердца каждый тон кардиостимулятора сопровождался сокращением диафрагмы?

а. В коронарном синусе. По сообщениям некоторых авторов, при таком расположении электрода происходит стимуляция левой половины диафрагмы.

б. В задненижней апикальной области правого желудочка, расположенного вблизи левой части диафрагмы, или же в области верхушки левого желудочка спереди.

Примечание:

Щелкающий предсердный тон, возникающий спустя 100—200 мс после волны Р, может также выслушиваться мри целом ряде различных патологических состояний, таких как дефект межпредсердной перегородки, деформации грудной клетки, гипертиреоз, идиопатические кардиомиопатии, перикардэктомия и перикардит.

13. Шумы изгнания

ФИЗИЧЕСКИЕ МЕХАНИЗМЫ

1. Какие особенности анатомического строения могут обусловить появление мощных турбулентных потоков, интенсивность которых достаточна для возникновения звуковых колебаний?

а. Обструкция кровотока, обусловленная как циркулярным сужением просвета сосуда, так и локальным выбуханием его стенки в кровеносное русло

б. Поступление крови из узкого проксимального участка сосудистого русла в дистальный сосуд большего диаметра (рис. 1).

Рис. 1. Причины возникновения турбулентных потоков.В случае А турбулентные потоки могут возникать в жидкости, протекающей с большой скоростью через трубчатые образования постоянного диаметра в соответствии с формулой Рейнольдса. В случаях Б и В причинами появления турбулентностей при значительно меньшей скорости течения жидкости могут стать локальная обструкция или переход жидкости в трубчатое образование большего диаметра.В случае Г обструкция в сочетании с внезапным увеличением размеров сосуда (наблюдаемое, к примеру, при постстенотической дилатации) приводят к появлению турбулентных потоков даже при относительно низкой скорости течения жидкости