4. Каким образом югулярная волна а позволяет заподозрить гипертрофический субаортальный стеноз (гипертрофическую обструктивную кардиомиопатию) у больного с аортальным шумом изгнания?

Если на яремны-х венах выявляется гигантская волна А, то можно заподозрить обструкцию правожелудочкового выносящего тракта, обусловленную гипертрофией межжелудочковой перегородки.

Аномалии понижения X'

1.Какие причины могут вызвать уменьшение амплитуды или даже полное исчезновение понижения X'?

а. Сниженная сократимость правого желудочка, причинами которой могут быть инфаркт правого желудочка, сердечная недостаточность любого происхождения или отсутствие пресистолического растяжения и связанного с ним эффекта Старлинга (например, при мерцании или трепетании предсердий).

б. Трикуспидальная регургитация. Амплитуда понижения X' уменьшается пропорционально степени регургитации.

в. Преждевременное формирование волны Vпри уменьшенной емкости правого предсердия (например, если оно заполнено новообразованием [миксомой правого предсердия]), при сниженной податливости стенок правого предсердия вследствие его гипертрофии (например, возникшей на фоне трикуспидально-го стеноза), или же при ригидности вследствие наложения швов на правое предсердие после операции на открытом сердце.

г. Отсутствие перикарда. Это состояние может быть обусловлено либо невозможностью закрыть дефект перикарда после операции на открытом сердце, либо врожденным отсутствием перикарда.

Примечание:

Понижение X' (то есть снижение предсердного давления во время систолы желудочка) зависит от относительной фиксации стенок предсердия, которая, в свою очередь, зависит от относительно жесткого прикрепления перикарда к окружающим тканям. Если перикард разрушен при операции на открытом сердце [21, 22] или если имеет место врожденное отсутствие перикарда, то, по всей вероятности, фиксация стенок предсердия к окружающим тканям будет в той или иной степени утрачена. Таким образом, когда нижняя стенка предсердия оттягивается вниз (вследствие смещения основания сердца во время систолы), все предсердие целиком смещается вниз, благодаря чему падение предсердного давления или уменьшается, или вовсе исчезает. Было показано, что если понижениеX¹ уменьшается до такой степени, что становится равным понижениюY, то в этом случае низкоамплитудное понижениеX' является всего лишь ожидаемым результатом разрушения перикарда в ходе хирургического вмешательства. Однако если после операции понижениеX' становится меньше пониженияY, то следует заподозрить снижение сократительной функции правого желудочка (рис. 21).

д. Эффект Бернхейма (см. сноску на стр. 93) при тяжелой митральной регургитации.

Рис. 21.

А. Предоперационная югулярная флебограмма с преобладающим понижением X + X'. (При осмотре волна С не определялась).

Б. Югулярная флебограмма после аортокоронарного шунтирования. Обратите внимание на значительное понижение Y

2.Что может послужить причиной увеличения амплитуды понижения X'?

а. Увеличенный объем правого желудочка, например, при дефекте межжелудочковой перегородки, легочной регургитации и аномальном дренаже легочных вен.

б. Тампонада сердца. При тампонаде сократимость камер сердца остается нормальной, но наполнение ограничено настолько, что кровь может поступать в правое предсердие только во время систолы желудочка. Ограничение наполнения развивается как в раннюю фазу быстрого наполнения, так и в фазу медленного наполнения. Следовательно, в этом случае понижение Yможет отсутствовать.

Аномалии волны V и понижения Y