98. Острые кишечные инфекции. Типы и степени дегидратации. Оральная регидратация. Показания, принципы и методы проведения.
Острые кишечные инфекции занимают одно из ведущих мест в инфекционной патологии.
- По данным ВОЗ, в мире ежегодно болеют ОКИ более 1 млрд. человек.
• В России в последнее время отмечается отчетливая тенденция к росту острых кишечных инфекций.
Инвазивная диарея - возбудитель глубоко внедряется в стенку кишки (дизентерия, сальмонеллез)
Водянистая диарея - нет глубокого внедрения в стенку, нарушение процессов переваривания и всасывания (вирусные КИ, некоторые бактериальные инфекции)
Более распространены вирусные
Этиология. Многообразна, однако наиболее частыми возбудителями ОКИ у детей являются бактериальные агенты: сальмонелла, шигелла, кишечная палочка различных вариантов, иерсиния, стафилококк и др., вирусные агенты: ротавирус, норовирус, астровирус, энтеровирус и др.
Эпидемиология
Источник - больной или носитель.
Механизм передачи - фекально - оральный.
Пути передачи - водный, пищевой, контактно-бытовой.
Восприимчивость всеобщая.
Вакцинация детей проводится только от ротавирусной инфекции.
В очагах - от брюшного тифа
Клиника
Представлена в той или иной степени выраженными синдромами инфекционного токсикоза и диареи, эксикоза
• Синдром интоксикации - общая слабость, головная боль, боли в мышцах, суставах, головокружение, нарушение сна, снижение аппетита, лихорадка.
• Синдром диареи представляет собой клинические проявления нарушения всасывания воды и электролитов в кишечнике.
Известно 4 вида диареи, в основе которых лежат различные патогенетические механизмы.
1.Диарея гиперэкссудативная - воспалительный процесс в тонком и/или толстом кишечнике (энтерит, колит). выпотевание в просвет кишечника плазмы, крови слизи, сывороточных белков. Осмотическое давление фекалии выше осмотического давления плазмы крови. Стул жидкий с примесью крови и гноя (шигеплез, сальмонеллез, энтероинвазивный и энтерогеморрагический эшерихиоз, иерсиниоз и др. )
Этот тип диареи чаще называют инвазивным типом диареи.
2.Диарея секреторная - гиперсекреция воды и электролитов энтероцитами и нарушение всасывания (гастроэнтерит, энтерит) Осмотическое давление каловых масс ниже осмотического давления плазмы крови. Стул водянистый, обильный, иногда зеленого цвета (холера, энтеротоксигенный эшерихиоз, некоторые штаммы клебсиелл)
3.Диарея осмотическая - наблюдается при дисахаридной недостаточности и сидроме нарушенного всасывания (энтерит, гастроэнтерит).
Осмотическое давление фекалий выше осмотического давления плазмы крови. Стул обильный, жидкий с примесью полупереваренной пищи (ротавирусная инфекция, энтеровирусная инфекция, аденовирусная инфекция и др.)
Секреторную диарею называют водянистой диареей без явлений метеоризма, а осмотическую диарею - водянистой диареей с явлениями метеоризма.
4. Диарея гипер и гипокинетическая возникает при нарушении транзита кишечного содержимого. Повышение или понижение моторики кишечника (при синдроме раздраженного кишечника, неврозах, при употреблении слабительных или антацидных средств). Осмотическое давление фекалий соответствует осмотическому давлению плазмь крови, Стул жидкий или кашицеобразный, необильный.
5. Может быть смешанный тип диареи.
Диарея гипер-, гипо- кинетическая чаще встречается при заболеваниях неинфекционной природы либо солутствует инфекционному процессу.
Патогенез кишечных инфекций можно рассмотреть на примере сальмонеллёзной инфекции ввиду многообразия клинических форм и различного уровня поражения ЖКТ.
В настоящее время для оценки степени дегидратации у детей используется шкала CDS, по которой оценивается внешний вид, состояние слизистых, состояние глазных яблок, слезоотделения.
Оценка: 0 баллов - дегидратация отсутствует,1- 4 балла - легкая степень дегидратации, 5-8 -дегидратация средней и тяжелой степени.
Комплекс лечения включает: регидратацию, лечебное питание, этиотропную терапию, патогенетическую терапию, симптоматическую терапию.
Стартовая терапия острых инфекционных диарей у детей: Регидратация + Диетотерапия + Энтеросорбция - наиболее эффективный, рациональный способ лечения
Регидратационная терапия
1. При проведении регидратацинной терапии преимущество отдают пероральной регидратации.
2. Показаниями для проведения пероральной регидратации является диарея любой этиологии, которая сопровождается обезвоживанием организма ребенка.
3. При ОКИ, которые сопровождаются эксикозом 3 степени, многократной рвотой, анорексией, отказом детей от питья, пероральную регидратацию комбинируют с проведением парентеральной регидратации.
Для детей гипоосмолярные растворы: Гидровит, Гидровит Форте. Регидрон, глюкосолан, цитроглюкосолан по-прежнему используются в детской практике
1) Первичная регидратация: восстановление объёма жидкости на протяжении 4-6 часов.
2) Поддерживающая регидратация: коррекция продолжающихся потерь воды и электролитов.
Для расчёта количества вводимых препаратов ОРС применяют формулу:
• V орс(мл) = масса тела (кг)х 50-75мл
при I степени обезвоживания 2/3 расчетного объём жидкости вводятся перорально, а 1/3парентерально, по возможности весь рассчитанный объём даётся перорально.
при II степени 1/2 от расчётного объёма жидкости вводится парентерально, а 1/2 - перорально,
при III-IV степени - 2/3 — парентерально, но не более 70-75% от массы тела.
Растворы дают дробно, по 5-10-15 мл. каждые 5-10 минут. Применяют растворы, совмещая с другими медикаментозными средствами.
Показания для инфузионной терапии
Отсутствии эффекта от проводимой оральной регидратации
Развитии осложнений, связанных с несоблюдением правил её проведения
Тяжелые формы обезвоживания (эксикоз 2-3 степени)
Сочетании эксикоза любой степени с тяжелым токсикозом
Неукротимая рвота
Сочетание с врожденными, приобретенными нарушениями всасывания глюкозы
3) Инфузионная терапия. III-IV степени обезвоживания являются абсолютным показанием для проведения инфузионной терапии. Так же внутривенное введение солевых растворов показано при анурии, неукротимой рвоте, синдроме интоксикации, отсутствии эффекта от оральной регидратации на протяжении 18-24 часов.
• Для расчёта объема кристаллоидов используют формулу Козна: v(мл/час) = масса тела (кг)/гематокрит/4(или 5)
К - 4, если гематокрит 0.60 г/л
К - 5, если гематокрит более чем 0.60 г/л.
Необходима коррекция уровня электролитов, КОС, так как у части больных может развиться гипо-/гиперкалиемия. Наиболее часто развивается гипокалиемия.
ВЫБОР ПРОДУКТА ПИТАНИЯ
дети первого года жизни на искусственном вскармливании
Легкие формы ОКИ: детские смеси, которые ребенок получал до заболевания. адаптированные кисломолочные смеси с пробиотиками (НАН кисломолочный) при развитии лактазной недостаточности - низколактозные и безлактозные смеси (НАН безлактозый, Нестожен низколактозный).
2.Среднетяжелые формы ОКИ: кисломолочные смеси, низколактозные смеси или безлактозные смеси
3.Тяжелая форма ОКИ: лечебные смеси на основе гидролизатов белка (Альфаре)
При естественном вскармливании часто требуется введение в терапию фермента лактазы (лактазар, лактаза бэби) - сочетать с грудным кормлением.
Щадящая безмолочная диета
BRAT-диета: banana, rice, apple, toast (BO3)
в острый период ОКИ детям старше 2-х лет рекомендует: бананы, рис, яблочное пюре, подсушенный белый хлеб.
Детям старше 2-х летнего возраста в острый период ОКИ не рекомендуются продукты питания, приводящие к усилению перистальтики ЖКТ, усиливающие секрецию желчи, приводящие к бродильным процессам в кишечнике и богатые пищевыми волокнами:
цельное молоко; каши на цельном молоке; жирные йогурты с консервантами и фруктами, творожные кремы, ряженка, сливки;
ржаной хлеб и ржаные сухари, зерновые сорта хлеба;
мясной бульон, свежие овощи и фрукты, растительное масло
Сорбенты для детей: диосмектит, смекта, полисорб, фильтрум, энтеросгель
Почему необходим их прием при лечении диареи:
1.Адсорбируют и взводят из организма патогенные вирусы,
2.Можно отнести к методу этиопатогенетической терапии
3.Выводят токсины
Противовирусные препараты: анаферон, антиротавирусный иммуноглобулин, арбидол, циклоферон.
Этиотропные антибактериальные средства применяются с учетом этиологии клинического варианта, тяжести и периода болезни. Продолжительность курса этиотропной терапии определяется улучшением состояния больного, нормализацией температур тела, уменьшением кишечных расстройств (частота дефекаций исчезновение примеси крови, уменьшение количества слизи испражнениях, изменение характера стула). При среднетяжелой форме диарейной инфекции курс этиотропной терапии может быть ограничен 3-4 днями, при тяжелой — 4-5 днями. Сохраняющаяся в периоде ранней реконвалесценции легкая дисфункция кишечника (кашицеобразный стул до 2—3 раз в сутки, умеренные явления метеоризма) не должна служить поводом для продолжения этиотропного лечения.
Ципрофлоксацин по 0,5 х 2 раза/сут
Эрсефурил по 0,2х4 раза/сут
Фурозолидон по 0,1х 4 раза /сут
Офлоксацин по 0.2 х 2 раза/сут
Норфлоксацин по 0,4 х 2 раза/сут
Интетрикс по 2 капс.х Зраза/сут
Симптоматическая терапия
В остром периоде для купирования спазма показано применение одного из следующих лекарственных средств: дротаверина гидрохлорида (но-шпа), бускопан, папаверина гидрохлорид.
Ферментные препараты (мезим форте, креон, абомин, микразим) также входят в комплекс базисной патогенетической терапии ОКИ.
Прокинетики (мотилиум) также часто используются в комплексной терапии ОКИ у детей.
Пробиотики (бифиформ, бифидум бактерин, бифидум бактерин форте, линекс) являются эффективным дополнением к лечению диареи. Применение пробиотиков при ОКИ у детей уменьшает процент госпитализации, сокращает продолжительность диареи.