18. Сепсис новорожденных. Этиология, патогенез, клиника, диагностика, лечение, прогноз.

Сепсис — генерализованная полиэтиологическая форма инфекции, протекающая на фоне транзиторного или первичного иммунодефицита, не сопровождающаяся каким-либо специфическим процессом в организме и характеризующаяся системным поражением и присутствием возбудителя в крови. 

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ 

В настоящее время доминирующей постепенно становится гр+флора (чаще эпидермальный стафилококк). Мб грибы, особенно Candida albicans.  У новорождённых развивается на фоне ВУИ, чаще её локализованной или малосимптомной формы. В таких случаях типичен гипоэргический вариант течения сепсиса, сопровождающийся гипокоагуляцией, тромбоцитопенией и нейтропенией. 

Механизмы поражения органов мишеней:

1. Гипоксическая гипоксия возникает на фоне поражения сосудов и нарушения механизмов регуляции доставки кислорода к тканям.

2. Прямой токсическое действие: эндотоксины, фактор некроза опухоли приводят к повреждению митохондрий и нарушению энергетического обмена.

3. Апоптоз

4. Иммуносупрессия как результат дисбаланса провоспалительных и противовоспалительных цитокинов.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА 

Входные ворота: пупочная ранка, кожа, органы дыхания, слуха и ЖКТ. 

• Септицемия: преобладает симптоматика инфекционного токсикоза; считается ранним неонатальным сепсисом, при заражении интранатально из инфекции родовых путей матери, развивается в первые 3 дня.

- Сон нарушен, беспокойство сменяется вялостью и слабостью

- Анорексия (ребёнок сосёт вяло или отказывается от груди), срыгивания, иногда примесью жёлчи, неустойчивый стул. 

- Мышечная гипотония и гипорефлексия (вплоть до исчезновения физиологических рефлексов). 

- Бледность, а затем землистая окраска и мраморность, возможна сыпь. 

- Т различная (от гипотермии и субфебрилитета до гипертермии и гектической лихорадки). 

- Возможен отёчный синдром. 

Нарушения микроциркуляции и метаболические изменения -> пневмопатия (одышка, цианоз, патологический тип дыхания), кардиопатия (глухость сердечных тонов, систолический шум, артериальная гипотензия; на ЭКГ изменения зубца Р за счёт метаболических нарушений в миокарде, смещение сегмента SТ), гепатоспленомегалия, желтуха, мочевой синдром, нарушение функций ЖКТ (вплоть до некротизирующего энтероколита). Возможен геморрагический синдром. 

• Септикопиемия: на фоне выраженной интоксикации появляются гнойные очаги (нередко множественные): абсцессы, флегмоны, остеомиелит, гнойный менингит, очаги деструкции лёгких и др.  Чаще всего поздний неонатальный сепсис, возникает на 4-7 день после рождения

ДИАГНОСТИКА 

1. Оценка факторов риска: не равнозначна диагнозу сепсис, но можно назначить АБ. Со стороны новорожденного: недоношенность, маловесность, оценка по шкале Апгар ниже 6. Со стороны материа: длительный безводный промежуток, инфекции мочевыводящих путей, лихорадка более 38 в родах, носительство стрептококка группы В.

2. Поиск первичного очага инфекции осуществляется по принципам клинико-лабораторной и инструментальной диагностики. Очаги: пупочная ранка (омфалит), пневмония, энтероколит, поражения кожи и почек.

3. Полиорганная недостаточность: более 2-х органов.

• Дыхательная система: тахипноэ или брадипное; цианоз периоральный или общий; при аускультации ослабление дыхания или крепитация; необходимость в ИВЛ, парциальное давление кислорода в крови ниже 90, смешанный или респираторный ацидоз.

• Сердечно-сосудистая система: тахикардия или брадикардия, нарушения ритма сердца, глухость тонов, необходимость в гемодинамической поддержке, признаки метаболических нарушений на ЭКГ, изменение ЦВД, гипотензия, снижение сердечного выброса.

• Мочевыводящая система: олигурия или анурия, отеки, снижение СКФ и канальцевой реабсорбции, гиперкалийемия, протеинурия, повышение в крови уровня мочевины и креатинина.

• Печень: гепатомегалия, желтуха, в крови наблюдается повышение АЛТ, АСТ, ГГТ, снижение альбумина и фибриногена, ПВ, АЧТВ.

• Гемостаз: повышенная кровоточивость из мест инъекций, реже тромбоз; анемия, тромбоцитопения, лейкоцитопения, изменение времени АЧТВ и ПВ, снижение уровня протеина С.

• ЖКТ: диарея, срыгивания, рвота, застой пищи в желудке, изменение стула, признаки пареза кишечника клинические и РГ, ишемия или инфаркт тонкий кишки на УЗИ, дисбиоз.

• Нервная система: синдром угнетения безусловно-рефлекторной деятельности, синдром возбуждения нервной деятельности, гипертензионно-гидроцефалический синдром, неонатальные судороги, кома; признаки ишемиии отека мозга ГМ на УЗИ, НСГ, изменение биоэлектрической активности ГМ, белок или цитоз СМЖ

• Эндокринная система: потеря массы тела, признаки надпочечниковой недостаточности, низкий уровень Т3 и Т4, СТГ, кортизола, гипогликемия.

• Иммунная система: полицитопения.

4. Посев крови: может быть отрицательным, это не исключает диагноз сепсис. Кровь необходимо брать из нескольких вен на высоте лихорадки, либо из одной с разницей в 15 минут; брать до назначения антибиотиков (желательно в родзале), брать из катетеров для контроля эпидемиологической безопасности. Положительные результаты в ликворе совпадают с бактериемий.

5. Оценка системной воспалительной реакции: лихорадка. Диагноз правомерен если в геммограмме 2 признака воспаления + 1 признак в сыворотке крови, либо 3 признака в геммограмме.

ОАК: лейкоцитоз или лейкопения, нейтрофиллез или нейтропения, сдвиг до юных форм нейтрофилов, абсолютная лимфопения, повышение СОЭ.

Бх анализ: СРБ (повышается через 24 часа), прокальцитонин (через 6-8 часов + позволяет оценить прогноз), пресептин (ранний предиктор, позволяет оценить прогноз), ИЛ-6 и ИЛ-8.

ДДС: локальные формы гнойной инфекции, генерализованные вирусные инфекции и грибковые инфекции, болезни обмена веществ.

ЛЕЧЕНИЕ:

1. Помещение ребенка в ОРИТН.

2. Этиотропная терапия – желательно с уточнением устойчивости; использовать препараты, которые проникают через ГЭБ6 с минимальной токсичностью, для в/в введения. Чаще всего это комбинации защищенных аминопенициллинов + аминогликозидов/цефалоспоринов + аминогликозидов, также используются карбопенемы, ванкомицин.

3. Иммунотерапия: часть патогенетической терапии. Используем пентаглобин, ликопид при нейтропении, ронколейкин (ИЛ-2) при лимфопении.

4. Патогенетическая терапия:

• Инфузионная терапия.

• Коррекция КОС, кардиотоники, дезинтоксикация, ГКС.

• Нейтрофическая и нейрометаболическая терапия: витаминные комплексы, незаменимые аминнокислоты, карнитин.

• Коррекция биоценоза кишечника + антимикотики.

Для повышения сопротивляемости желательно материнское нативное молоко.