66. Функциональные нарушения верхних отделов желудочно-кишечного тракта у детей. Клинические формы. Гэрб. Диагностика. Принципы терапии.

Функциональные нарушения (ФН) верхних отделов ЖКТ — состояния, при которых отсутствуют органические поражения, но имеются клинические симптомы, связанные с нарушением моторики и секреции.

Клинические формы (по Римским критериям III, адаптированным для детей):

Возникают чаще 4 дней в месяце, длятся более 2 месяцев и не содержат органической патологии.

1. Функциональная диспепсия:

• Эпигастральный болевой синдром: Боли или дискомфорт в эпигастрии,

• Постпрандиальный дистресс-синдром: Раннее насыщение, чувство переполнения.

2. Функциональная рвота и срыгивания (у детей до 1 года).

3. Руминация (повторное пережевывание пищи).

4. Синдром циклической рвоты.

5. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ).

ГЭРБ — хроническое заболевание, обусловленное патологическим забросом желудочного содержимого в пищевод с развитием воспаления (эзофагита) и/или внепищеводных симптомов. Физиологический рефлюкс (у детей до 3 месяцев) — не требует лечения.

 Этиология:

1. Физиологическая незрелость пищеварительной системы. Особенно у младенцев: короткий пищевод, низкий тонус нижнего пищеводного сфинктера (НПС), горизонтальное положение тела, жидкая пища.

2. Анатомо-функциональные особенности. Снижение давления в НПС. Замедление опорожнения желудка. Повышенное внутрибрюшное давление (например, при метеоризме, запорах).

3. Неврологические заболевания. У детей с ДЦП, гидроцефалией и другими нарушениями ЦНС часто наблюдаются выраженные ГЭР из-за нарушения иннервации ЖКТ.

4. Наследственный фактор, диета и образ жизни.

Классификация ГЭРБ:

6. По возрасту: ранний до 1 года, поздний.

7. По этиолоии: первичный, вторичный.

8. По степени тяжести: легкий, средний, тяжелая.

   Степень	Характеристика
   Лёгкая	Эпизодическая изжога, срыгивания, без изменений слизистой
   Средняя	Частые жалобы, могут быть эрозии пищевода
   Тяжёлая	Эрозивный эзофагит, язвы пищевода, стенозы, анемия, осложнения со стороны дыхательных путей

9. Эндоскопически:

• Эндоскопически позитивная (есть эзофагит).

  Степень	Описание
  A	Мелкие эрозии ≤5 мм, не сливающиеся
  B	Эрозии >5 мм, но не сливающиеся
  C	Сливающиеся эрозии, <75% окружности
  D	Сливающиеся эрозии >75% окружности

• Эндоскопически негативная (нет видимых изменений).

Типичные симптомы :

• Частые срыгивания, рвота, беспокойство после кормления, отказ от еды, плохая прибавка в весе (у грудничков),

• Изжога, отрыжка кислым (у детей старше 3 лет), боли за грудиной, усиливающиеся после еды.

Внепищеводные проявления :

• Респираторные : хронический кашель, ларингит, бронхиальная обструкция.

• Стоматологические : эрозии эмали зубов.

• Кардиальные : рефлекторная тахикардия.

Диагностика.

Инструментальные методы:

1. Эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС): позволяет выявить эзофагит (гиперемия, эрозии), биопсия (при подозрении на пищевод Барретта).

2. Суточная pH-метрия : снижение pH <4 более 5% времени.

3. Рентгенография с контрастом: заброс бария в пищевод, исключение анатомических аномалий (грыжа пищеводного отверстия диафрагмы).

Лабораторные исследования

- Общий анализ крови (анемия при хроническом кровотечении),

- Анализ кала на скрытую кровь.

Дифференциальная диагностика: пилоростеноз (у грудничков), эозинофильный эзофагит, функциональная диспепсия.

Немедикаментозное лечение

Для грудничков : постуральная терапия (возвышенное положение после кормления), частые кормления малыми порциями, использование антирефлюксных смесей (с загустителями).

Для детей старшего возраста :

Диета: исключение жирного, острого, шоколада, газировки, последний прием пищи за 2–3 часа до сна.

Режим: сон с приподнятым головным концом кровати, исключение нагрузок после еды.

Медикаментозная терапия

1. Антациды (симптоматическая помощь): алмагель, фосфалюгель — за 30 мин до еды.

2. Ингибиторы протонной помпы (ИПП) : омепразол, эзомепразол (0,5–1 мг/кг/сут) — курс 4–8 недель.

3. Прокинетики (при нарушении моторики): домперидон (0,25 мг/кг 3 раза/день).

4. Н2-блокаторы (при непереносимости ИПП): фамотидин.