69. Хронический пиелонефрит у детей. Этиология. Классификация. Клиника. Диагностика. Принципы лечения. Исход.

Хронический пиелонефрит — прогрессирующее воспаление ткани и канальцев почек, вызывающее деструктивные изменения в чашечно-лоханочной системе и сморщивание почки. Заболевание характеризуется длительным латентным или рецидивирующим течением.

Этиология. Основные возбудители (аналогичны острому пиелонефриту): E.coli (60–80%), Klebsiella, Proteus, Enterococcus, P.aeruginosa.

Предрасполагающие факторы :

1. Аномалии мочевыводящих путей : пузырно-мочеточниковый рефлюкс (ПМР), гидронефроз, стриктуры мочеточников.

2. Метаболические нарушения : дисметаболические нефропатии (оксалатно-кальциевая, уратная), мочекаменная болезнь.

3. Иммунодефицитные состояния.

4. Неадекватное лечение острого пиелонефрита.

5. Цистит, вульвовагинит

Классификация

1. По происхождению :

• Первичный (без явных аномалий мочевой системы) — редко у детей.

• Вторичный (на фоне структурных или функциональных нарушений) — 90% случаев.

2. По активности процесса :

• Период обострения (клинико-лабораторные признаки воспаления).

• Частичная ремиссия (нормализация анализов, но сохранение изменений на УЗИ).

• Полная ремиссия (отсутствие симптомов и лабораторных отклонений).

3. По функции почек :

• Без нарушения функции .

• С хронической болезнью почек (ХБП 1–5 стадий).

4.По течению:

• Манифестное

• Латентное – изменения только в ОАМ.

Клиническая картина

В период обострения: интоксикационный синдром + местные признаки : тупая боль в пояснице или животе, дизурия (учащенное мочеиспускание, никтурия), положительный симптом Пастернацкого.

Вне обострения : астеновегетативный синдром (утомляемость, плохой аппетит), артериальная гипертензия (при развитии нефросклероза), отставание в физическом развитии (при ХБП).

Особенности у детей раннего возраста. Преобладают неспецифические симптомы: периодические подъемы температуры без четкой причины, снижение массы тела, задержка психомоторного развития.

Диагностика

1. Лабораторные исследования :

• ОАМ : Лейкоцитурия (может отсутствовать в ремиссию), Бактериурия (>10^4 КОЕ/мл), Микропротеинурия (<1 г/л), Гипостенурия (при ХБП).

• Проба Нечипоренко (лейкоциты > 2000/мл) + количественные методы подсчета форменных элементов (проба Аддисона-Каховского).

• Проба Зимницкого – концентрационная функция почек.

• СКФ – выделительная функция почек.

• Биохимия крови : повышение мочевины, креатинина (при ХБП).

• Посев мочи с определением чувствительности к антибиотикам.

2. Инструментальные методы :

• УЗИ почек: деформация чашечно-лоханочной системы, истончение паренхимы, нефросклероз (на поздних стадиях).

• Экскреторная урография (при подозрении на обструкцию и рефлюкс).

• Микционная цистография (для выявления ПМР).

• Допплерография (оценка почечного кровотока).

• Цистоскопия

3. Биопсия почки (редко, при дифференциальной диагностике с гломерулонефритом).

Лечение

При обострениии госпитализация, при лихорадке постельный режим

Диета: стол № 5 по Певзнеру, состоящая в основном из молочно-растительных блюд и учитывающую уровень экскретируемых солей. По окончании острого периода, на 7—10-й день, вводят мясо и рыбу.

1. Антибактериальная терапия (курс 10–14 дней):

• Защищенные пенициллины (*амоксициллин/клавуланат*),

• Цефалоспорины 3 поколения (*цефтриаксон, цефиксим*),

• Фторхинолоны (*ципрофлоксацин* — только у подростков).

• Профилактика рецидивов (при частых обострениях): Фурагин* 1–2 мг/кг/сут на ночь — 3–6 месяцев.

2. Коррекция уродинамики (при вторичном пиелонефрите): катетеризация мочеточника при обструкции.

3. Симптоматическая терапия :

• Гипотензивные препараты (при АГ — *эналаприл*).

• Фитотерапия: *Канефрон*, брусничный лист.

4. Витамины А, Е, В6 , эссенциале и другие препараты, способствующие нормализации показателей перекисного окисления липидов.

5. Антисклеротические средства (препараты аминохинолинового ряда).

В период стойкой клинико-лабораторной ремиссии детям назначают закаливающие процедуры (обтирание, плавание в закрытых бассейнах), массаж, лечебную гимнастику.

Исходы

1. Благоприятный : Длительная ремиссия при ранней диагностике и адекватном лечении.

2. Неблагоприятный :

• Нефросклероз с формированием хронической болезни почек (ХБП).

• Артериальная гипертензия.

• Терминальная почечная недостаточность (редко, при двустороннем поражении).

Факторы, ухудшающие прогноз : поздняя диагностика, наличие ПМР III–V степени, резистентность микрофлоры к антибиотикам.