47. Хронические неспецифические заболевания легких у детей. Бронхоэктатическая болезнь. Определение. Этиология. Клиника. Диагноз. Дифференциальный диагноз. Принципы лечение.

Хронические неспецифические заболевания легких – это различные в этиологическом и патоморфологическом отношении болезни дыхательной системы, протекающие с постоянным продуктивным кашлем и диспноэ вследствие преимущественного поражения бронхов или паренхимы. Включают в себя такие нозологически самостоятельные формы, как хронический бронхит, БЭБ, бронхиальную астму, эмфизему легких, пневмосклероз, хроническую пневмонию. 

Хроническая пневмония (ХП) – хронич. воспалит. неспецифич. бронхолегочный процесс, имеющий в основе необратимые морфологические изменения в виде деформации бронхов и пневмосклероза в одном или нескольких сегментах легких и сопровождающийся рецидивами воспаления в бронхах и легочной ткани.

Этиология и патогенез. При ХП не находят специфического возбудителя заболевания, поэтому она носит название неспецифической, а из мокроты больных пневмонией высеваются стрептококки, стафилококки, пневмококки, вирусы, грибковые возбудители типа микоплазмы. Т.К. ХП явл. полиэтиологическим заболеванием, возможно выявление сразу нескольких возбудителей ее. Кроме микробной флоры, причиной хронического воспаления могут быть аутоиммунные процессы, травмы, туберкулез, пороки развития бронхов и легких.

Клиническая картина отличается полиморфизмом. У детей раннего и дошкольного возраста обострения протекают более тяжело и повторяются чаще. У детей школьного возраста при обострениях температура может оставаться нормальной. Степень дыхательной недостаточности зависит от распространенности процесса. Участи детей отмечаются деформация грудной клетки и задержка физического развития.

Диагноз устанавливают на основании данных анамнеза (повторные ОРВИ и пневмонии), наличия очагов хронической инфекции, клинических симптомов и данных рентгенологического исследования (ячеистость рисунка, бронхоэктазы, пневмосклероэ), трахеобронхоскопии, бронхографии.

Дифференциальный диагноз проводят при наличии обструктивното синдрома с бронхиальной астмой, хроническим бронхитом, туберкулезом, муковисцидозом, гемосидерозом.

Лечение. В период обострения лечение проводят в стационаре. Прим. антибиотики пенициллинового ряда. При их неэффективности назначают цепорин в/м -40-60 мг/(кг Ђ сут) на 2-3 приема; канамицин, гентамицин. Длительность курса лечения антибиотиками 10-14 дней. Назначают нистатин, антигистаминные препараты, витамины. Для улучшения бронхиальной проходимости, дренажной функции бронхов – ингаляции с растворами натрия гидрокарбоната, протеолитическими ферментами (трипсин, химопсин), ацетилцистеином, разжижающим мокроту; отхаркивающие средства внутрь; "дренаж положением", лечебная бронхоскопия (туалет бронхов, эндобронхиальное введение антибиотиков, ферментов, антисептических средств). При легочно-сердечной недостаточности – строфантин, коргликон, увлажненный кислород. При показаниях – введение гамма-глобулина. Необходимы ЛФК и физиотерапия; УВЧ (при катаральных симптомах в легких), индуктотералия, аппликация озокерита (при локализованных формах), воздействие электромагнитным полем сверхвысокой частоты (микроволновая терапия), электрофорез различных лекарственных веществ (2-5% растворы хлорида кальция, 5% раствор сульфата меди и др). Обязательна санация вторичных очагов инфекции.

Бронхоэктатическая болезнь (бронхоэктазии) - приобретенное заболевание, с локализованным хроническим нагноительным процессом (гнойным эндобронхитом) в необратимо измененных (расширенных, деформированных) и функционально неполноценных бронхах, преимущественно нижних отделов легких.

Этиология: как правило, в этих случаях они развиваются на фоне генетически детерминированных заболеваний лёгких или пороков развития (первичная цилиарная дискинезия, муковисцидоз, трахеобронхомегалия и др.). ОРВИ могут осложняться формированием бронхоэктазий.

Бронхоэктазы делятся на истинные (мешотчатые, цилиндрические, варикозные) и псевдобронхоэктазы.

Клиника:

• Основной жалобой больных является кашель с отделением гнойной мокроты. Наиболее обильное отхаркивание мокроты отмечается по утрам, а также при принятии больным дренажных положений (поворачивание на «здоровый» бок, наклон туловища вперед и др.). Суточное количество мокроты может составлять от 20-30 до 500 мл и даже более. В периоды ремиссий мокрота может не отделяться вовсе. Собранная в банку мокрота обычно разделяется на два слоя, верхний из которых, представляющий собой вязкую жидкость, содержит большую примесь слюны, а нижних целиком состоит из гнойного осадка.

• Одышка при физической нагрузке.

• Боли в груди, связанные с плевральными изменениями.

• Температура поднимается до субфебрильных цифр, как правило, в периоды обострений. Высокая лихорадка, снижающаяся после отхаркивания обильной застоявшейся мокроты, иногда наблюдается у более тяжелых больных. Также преимущественно в периоды обострений больные жалуются на общее недомогание, вялость, понижение работоспособности.

• Внешний вид большинства больных мало характерен. Лишь при тяжелом течении отмечаются некоторая задержка в физическом развитии и замедленное половое созревание у детей и подростков

• Обратить внимание при декстрокардии – синдром Картагенера.

Диагностика:

• Физикальное обследование: иногда отмечаются небольшое перкуторное притупление и ограничение подвижности диафрагмы в области поражения. Аускультативно здесь же определяются крупно- и среднепузырчатые хрипы, уменьшающиеся или исчезающие после откашливания, жесткое дыхание. В период ремиссии физикальные симптомы могут отсутствовать.

• Спирография: ограничительные и смешанные нарушения вентиляции. При длительном течении процесса начинают преобладать обструктивные нарушения, приобретающие необратимый характер и свидетельствующие об упущенных возможностях оперативного лечения.

• Рентген, КТ: характерная ячеистость на фоне усиленного легочного рисунка, лучше определяемой на боковых, уменьшение объема и уплотнение тени пораженных отделов легкого. На КТ видны изменения в бронхах.

• Основным методом - бронхография с обязательным полным контрастированием обоих легких (в условиях наркоза): форма расширения бронхов 4-6-го порядков, их сближение и незаполнение контрастным веществом ветвей, располагающихся периферичнее бронхоэктазов, в результате чего бронхи пораженной доли сравнивают с «пучком прутьев» или «обрубленным веником».

• Бронхоскопическое исследование: имеет значение для оценки выраженности нагноения.

Лечение:

• Консервативное лечение

Санация бронхиального дерева,

Антисептическая и антибиотикотерапия (действующие на резистентные штаммы пневмококка, гемофильной палочки, моракселлы, хламидий, микоплазм)

Муколитики

Иммуномодуляторы

Дыхательная гимнастика, вибрационный массаж грудной клетки

• Хирургическое лечение. Резекция пораженного участка. Оптимальным возрастом для вмешательства следует считать 7-14 лет, поскольку в младшем возрасте не всегда точно удается установить объем и границы.