59. Тромбоцитопеническая пурпура. Этиология. Патогенез. Характеристика геморрагического синдрома. Диагностика. Лечение.

Тромбоцитопеническая пурпура (болезнь Верльгофа) - заболевание, характеризующееся склонностью к кровоточивости, обусловленной тромбоцитопенией (↓тромбоцитов в крови ниже 150х109/л) при нормальном или увеличенном количестве мегакариоцитов в красном костном мозге.

Этиология и патогенез.

При ТПП тромбоцитопения развивается вследствие разрушения тромбоцитов посредством иммунных механизмов. АТ к собственным тромбоцитам могут появляться спустя 1-3 нед после перенесенных вирусных или бактериальных инфекций; профилактических прививок; приема лекарственных препаратов при индивидуальной их непереносимости; переохлаждения или инсоляции; после хирургических операций, травм. Поступившие в организм Аг оседают на тромбоцитах, индуцируют иммунный ответ. Антитромбоцитарные АТ относят преимущественно к IgG. Реакция «Аг+АТ» происходит на поверхности тромбоцитов. Продолжительность жизни тромбоцитов, при ТПП снижена до нескольких часов. Их преждевременная гибель происходит в селезенке. Кровоточивость обусловлена ↓тромбоцитов, вторичным повреждением сосудистой стенки в связи с выпадением ангиотрофической функции тромбоцитов, нарушением сократительной способности сосудов из-за понижения концентрации серотонина в крови, невозможностью ретракции кровеносного сгустка.

Клиническая картина (геморрагический синдром)

Основные проявления связаны с тромбоцитопенией (<100×10⁹/л). Симптомы зависят от уровня тромбоцитов:

Уровень тромбоцитов	Клинические проявления
50–100×10⁹/л	Бессимптомное течение или легкие синяки
30–50×10⁹/л	Петехии, кровоточивость десен
<30×10⁹/л	Спонтанные кровотечения
<10×10⁹/л	Жизнеугрожающие кровотечения

Характерные симптомы:

1. Кожные проявления: петехии (точечные кровоизлияния, чаще на ногах). Экхимозы (синяки без травм). Пурпура (сливные геморрагии)

2. кровотечения: Носовые. Десневые. Желудочно-кишечные (мелена, рвота "кофейной гущей"). Меноррагии у девушек. Внутричерепное кровоизлияние (риск 0,5–1%, смертность до 50%). Кровоизлияние в сетчатку

Особенности у детей: острое начало (после инфекции), часто спонтанное выздоровление (80% случаев), редко хронизация.

Тип кровотечения – петехиально-пятнистый.

Диагностика

Лабораторные исследования:

• ОАК: ↓тромбоцитов.

• Длительность кровотечения не всегда соответствует степени тромбоцитопении. Значительно снижена или не наступает вообще ретракция кровяного сгустка. Вторично изменяются плазменно-коагуляционные свойства крови (недостаточность образования тромбопластина из-зи дефицита 3-го тромбоцитарного фактора). Нарушение образования тромбопластина приводит к ↓ потребления протромбина в процессе свертывания крови. В период криза отмечают активацию фибринолитической системы и ↑ антикоагулянтной активности (антитромбины, гепарин). ↓концентрация серотонина в крови.

• Коагулограмма: Увеличение времени кровотечения (более 30 минут). Удлинение АЧТВ (активированного частичного тромбопластинового времени — время, за которое образуется сгусток крови после присоединения к плазме хлорида кальция и других реагентов) и протромбинового времени. Снижение степени или отсутствие ретракции сгустка.

• Эндотелиальные пробы (жгута, щипка, молоточковая, уколочная) в период гематологического криза положительны. В красной крови и лейкограмме изменений не находят.

• При исследовании красного костного мозга: нормальное или повышенное содержание мегакариоцитов.

• Иммунология: Антитромбоцитарные антитела (не всегда выявляются). Антинуклеарные антитела (АНА) при подозрении на СКВ

Диагностические критерии (Международная группа по ИТП, 2019):

1. Тромбоцитопения (<100×10⁹/л)

2. Отсутствие других причин тромбоцитопении

3. Нормальный или повышенный уровень мегакариоцитов в костном мозге

Дифференциальная диагностика:

1. Тромботическая тромбоцитопеническая пурпура (ТТП)

2. Иммунные: вторичные при аутоиммунных заболеваниях, антифосфолипидный синдром, опухоли, ВИЧ и другие иммунодефициты.

3. Неимунные: врожденные инфекции, ДВС (сепсис), ГУС, гемофагоцитарный синдром.

4. Лекарственная тромбоцитопения

5. Гиперспленизм

Лечение

Тактика зависит от тяжести кровотечений и уровня тромбоцитов:

Уровень тромбоцитов	Лечение
>50×10⁹/л, нет кровотечений	Наблюдение
30–50×10⁹/л, легкие кровотечения	Глюкокортикоиды
<30×10⁹/л, тяжелые кровотечения	Комбинированная терапия

1. Первая линия терапии:

• Глюкокортикоиды:

  • Преднизолон 1 мг/кг/сут (2–3 недель с постепенной отменой)

  • Пульс-терапия метилпреднизолоном (30 мг/кг/сут 3 дня) при угрожающих кровотечениях

• Внутривенный иммуноглобулин (ВВИГ):

  • 0,4 г/кг/сут 5 дней или 1 г/кг/сут 2 дня

  • Эффект через 24–48 часов

2. Вторая линия (при хронической ИТП):

• Агонисты рецепторов тромбопоэтина (ромиплостим, элтромбопаг):

  • Стимулируют выработку тромбоцитов

  • Применяются при рефрактерной ИТП

• Ритуксимаб (анти-CD20 моноклональные антитела):

  • 375 мг/м² 1 раз в неделю 4 недели

  • Эффект через 4–8 недель

• Спленэктомия:

  • Показана при неэффективности медикаментозной терапии

  • Эффективность 60–70%

3. Экстренная терапия (при жизнеугрожающих кровотечениях):

• Тромбоконцентрат

• Аминокапроновая кислота

• Рекомбинантный фактор VIIa