20. Перинатальные гипоксически-ишемические поражения нервной системы у новорожденных. Причины, патогенез, клиника, диагностика, лечение, исходы.

Перинатальные гипоксически-ишемические поражения нервной системы – нарушение функции или структуры ГМ у новорожденных вследствие воздействия различных факторов, возникающих в перинатальном периоде.

Если ребенок старше 1 месяца – последствия перинатального поражения нервной системы у детей 1-го года жизни.

Перинатальная асфиксия – это критическая недостаточность кислорода во время родов и нарушение газообмена в легких после рождения ребенка, приводящая к гипоксемии, гиперкапнии, метаболическому или смешанному ацидозу, депрессии дыхания и остановки кровообращения.

Причины:

4. Хроническая гипоксия вызывается нарушениями со стороны матери (плацентарная недостаточность, гестозы, ГБ, анемия, хронические заболевания легких) и плода (иммунологическая несовместимость, ВУИ, генетическая предрасположенность, пороки развития)

5. Острая гипоксия: аномальное предлежание плаценты, ранняя отслойка плаценты, кровотечение в родах, врастание плаценты, разрыв матки.

6. Постнатальные состояния: нарушение гомеостаза (РДС, гипогликемия), артериальная гипотензия (шоки, гиповолемия), ОСН, пороки сердца.

Патогенез: гипокемия и гиперкапния вследствие снижения перфузии кислорода → нарушение микроциркуляции и снижение биологических процессов в клетке → ↓ АТФ → метаболический ацидоз → повреждение эндотелия и выработка NO → неконтролируемая вазодилятация и нарушение гематоэнцефалического барьера → отёк мозга → активизация глутаматных рецепторов → «кальциевый каскад» → некроз/апоптоз.

Клиника (по степеням тяжести):

Церебральная гипоксия-ишемия первой степени: относительно большая оценка по шкале Апгар (5/7), благоприятное течение родов и беременности; признаки легкого возбуждения или угнетения нервной системы, усиленные рефлексы, проходит за 3-5 дней.

Церебральная гипоксия-ишемия второй степени (средняя): патологическое течение родов или беременности, оценка по шкале Апгар 1-4/5; более стойкие и заметные нарушения со стороны нервной системы (общая слабость, гипотония – разгибательная поза лягушки, поза шарфа, функциональная поза на подвешивание; которые временно сменяются судорогами, судорожными сокращениями отдельных мышц); есть признаки ишемии на НСГ, КТ, МРТ. Проходит за 14-21 день.

Церебральная гипоксия-ишемия третьей степени (тяжелая): патологическое течение родов или беременности, оценка по шкале Апгар 0-4/1-5; стойкие нарушения со стороны НС – кома, глубокая гипотония, гипотензия, гипотермия, пульс аритмичный и нитевидный, дыхание отсутствует или Чейна-Стокса, редкие судороги.

ВЧРТ: диагноз третьего дня, на фоне относительного благополучия ухудшение состояния ребенка; развитие мышечной гипотонии, вегето-висцеральных расстройств, изменение характера крика, выбухание родничков, нарушение терморегуляции и метаболизма, постгеморрагическая анемия.

Диагностика:

• Диагноз поражения НС базируется на клинико-анамнестических данных.

• Объективный осмотр: оценка мышечного тонуса, рефлексов, спонтанной двигательной активности → угнетение, разгибание конечностей, поза полурефлексии.

• Оценка по шкале Апгар (низкие баллы).

• НСГ/УЗИ головы: отёк, кровоизлияния, перивентрикулярная лейкомаляция

• МРТ/КТ: зона ишемии

• Люмбальная пункция (исключить менингит)

• ЭЭГ: судорожная активность, угнетение

Лечение:

• Поддержка витальных функций: ИВЛ, глюкозо-солевые растворы 30-60мл/кг массы;

• Краниоцеребральная гипотермия – основной способ нейропротективной защиты ГМ, необходимо начать в первые 6 часов на протяжении 72 часов, затем ребенка за 4-7 часов возвращают к нормальной температуре.

• Медикаментозная нейропротективная терапия: эритропоэтин в сочетании с гипотермией (1000 ЕД/кг в/в на 1,2,3,5,7 день ) - off-label. Мелатонин - антиапоптическое, антиоксидантное , противовоспалительное (10 мг/кг 5 дней внутрь). Топирамат в сочетании с гипотермией.

• В «терапевтическом» окне, которое длится от 1,5 до 5 часов вводятся препараты кальция, этамзилат натрия, викасон, цитофлавин.

• Также используют: нейпротекторы и ноотропы (цитиколин, пирацетам, мексидол); снижающие внутричерепную гипертензию, улучшающие церебральную гемодинамику, витамины и седативные препараты.

• Судороги — фенобарбитал, диазепам

• Естественные физические факторы: физическая активность, массаж, ЛФК, рефлексотерапия, логопед, ортопедическая коррекция.

Исходы:

1. Полная компенсация неврологических отклонений к первому году жизни.

2. Минимальные мозговые дисфункции, СДВГ – незрелость и дисгармоничность развития высших мозговых функций.

3. Различные формы гидроцефалии.

4. Различные формы моторных и психических нарушений (вплоть до ДЦП и умственной отсталости)

5. Судороги, эпилептические синдромы.