17. Внутриутробные инфекции у детей. Этиология, патогенез, клиника, диагностика, лечение. Возможности пренатальной диагностики.

Внутриутробная инфекция (ВУИ) — болезнь плода или новорождённого, возникшая вследствие его антенатального или интранатального заражения возбудителем какого-либо инфекционного заболевания.

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ 

Чаще смешанная вирусная (до 80%) и вирусно-бактериальная микрофлора, мб внутриутробное заражение протозойными заболеваниями (например, токсоплазмозом, малярией). 

• Антенатальное инфицирование чаще трансплацентарно, реже через инфицированные околоплодные воды.

— Трансплацентарно: цитомегаловирусом, вирусами простого герпеса типов 1 и 2, вирусами краснухи, гепатита В и С, ВИЧ. Для большинства бактерий и простейших плацентарный барьер непроницаем, однако инфицирование может возникать при повреждении плаценты и формировании хронической фетоплацентарной недостаточности. 

— Инфицирование околоплодных вод: восходящим (при локализации патологического процесса во влагалище или шейке матки), нисходящим (при проникновении возбудителя из брюшной полости через маточные трубы) и контактным (при воспалительном процессе в матке и плаценте) путём. В подобных случаях возможно инфицирование не только вирусами, но и грибами, бактериями (главным образом условно-патогенными), микоплазмами, хламидиями. 

• Интранатальное заражение: герпетическая, микоплазменная и хламидийная инфекци. Мб интранатальное заражение бактериями: условно-патогенная Гр- микрофлора (кишечная и синегнойная палочки, клебсиелла, протей), стафилококки и р-гемолитические стрептококки группы В, гонококки. 

Механизмы защиты плода: плацентарный барьер, плодные оболочки, материнсикие игГ, собственные иммунные силы. Снижают защитные возможности: недоношенность, ЗВУР, нарушение клеточного иммунитета.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА существенно зависит от времени и пути инфицирования. 

• 8—10 нед внутриутробного развития возможна только альтеративная фаза воспаления: гибель эмбриона/ВПР

•11—28 нед + пролиферативный компонент воспаления-> разрастание соединительной ткани (избыточный склероз, фетопатии): дисплазию и гипоплазию внутренних органов, задержку внутриутробного развития плода и генерализованные инфекционные процессы. 

• >28 нед 3 компонента воспаления — альтеративный, пролиферативный и экссудативный: генерализованная инфекция плода и новрожденного: врожденный пневмония, менинго-энцефалит, инфекционные поражения печени и почек.  

ДИАГНОСТИКА.

1. Анамнез - 50% диагноза! Здоровье до беременности (бесплодие, поздние выкидыши ), течение настоящей беременности (боли , выделения , повышение Т °, отеки), роды (характеристика вод), гистология плаценты (малый объем, хориоамнионит, некрозы, кровоизлияния, тромбозы).

2. Клиника больше зависит от времени заражения, чем от вида возбудителя. Общие клинические симптомы: задержка внутриутробного развития, врожденные пороки развития, гепатоспленомегалия, синдромы дыхательных расстройств, сердечно-сосудистые нарушения, экзаментема, желтуха, тромбоцитопения, анемия, тяжелая неврология.

3. Серология.

Антенатальная диагностика у матери:

• Ig G у беременной в небольшом титре → инфицирование (иммунизация антигеном) в прошлом → передача плоду IgG, которые защитят ребенка в первые 4-6 месяцев;

• нарастание в динамике IgG или появление IgM на фоне положительной ПЦР → рецидив инфекции во время беременности → повторное исследование! Риск инфицирования плода - 8%.

• обнаружение возбудителя или IgM у раннее серонегативной женщины → первичная острая инфекция. Риск инфицирования - 50%!

• при персистирующей инфекции обнаруживают Аг возбудителя и ІgG, а ІgМ отсутствуют. В этом случае вероятность передачи заболевания плоду составляет 2%, 

Постнатальная диагностика у плода:

Обследование новорожденного при подозрении н а ВУИ необходимо в ранние сроки (7 дней!).

• культуральные исследования – обнаружение возбудителя, чувствительность метода 60-80%, отвечает через 1-5 суток;

Определение специфических АТ методом ИФА, сравнивают с АТ матери:

1 ) диагностический критерий ВУИ - 4-кратное и > повышение титра IgG в сыворотке у ребенка по сравнению с матерью;

2 ) обнаружение IgM в первые дни жизни → ВУИ.

3) Определение индекса авидности - прочность связывания Аг с АТ. Высокоавидные IgG в сыворотке крови ребёнка обычно бывают материнскими. Низкоавидныt IgG - синтез организмом новорождённого. 

4) ПЦР

Доп. исследования: 

1.ОАК: лейкоцитоз с выраженным сдвигом влево в лейкоцитарной формуле, лимфоцитоз с нейтропенией, моноцитоз, тромбоцитоз, токсическую зернистость нейтрофилов, анемию. 

2.Нейросонография: перивентрикулярная лейкомаляция, калькификаты, кисты в веществе мозга, вентрикулит, хориоидит, внутрижелудочковые кровоизлияния, диффузная или перивентрикулярная гиперэхогенность. Эти изменения, равно как и клинические проявления, неспецифичны.

ЛЕЧЕНИЕ 

Комплексное  + посиндромная терапия.

1. Иммунотерапия: иммуноглобулинами или иммуномодуляторами

• Неспецифические иммуноглобулины широкого действия в основном на игГ – ВВИГ, интаглобин, актогам.

• Насыщеннае игА и игМ – пентоглобин

• Специфические иммуноглобулины – НеоЦитотект, антистафилококковый глобулин, гепатототект

• Интерфероны – виферон (неспецифичный)

НЛР в/в введения Іg: асептический менингит, пирогенные, вазомоторные и анафилактические реакции. Іg связывают вирусы только во внеклеточном пространстве (подавляют вирусемию), но не воздействуют на вирус, находящийся внутри клетки. Поэтому необходимы повторные курсы с интервалом 10—15 дней

2. Противовирусные препараты – ацикловир, ванцикловир, ганванцикловир.

3. Антибактериальная терапия

• АБ широкого спектра действия: цефтриаксоны 3 поколения (цефотаксим), гликопептиды (ванкомицин), аминогликозициды (нитилмицин), карбопенемы (имипенем, меропенем).

• АБ при хламидийной инфекции, микоплазме: азитромицин, эритромицин, кларитромицин.

4. Терапия отдельных проявлений ВУИ (например, перинатального поражения ЦНС. пневмонии, миокардита, гепатита, гемолитической анемии, геморрагического синдрома). Если результаты лабораторных исследований положительны, но характерная для ВУИ клиническая симптоматика отсутствует, от специфического лечения следует воздержаться. 

ПРОГНОЗ 

1.Генерализованная ВУИ - прогноз неблагоприятен: летальность до 80%. 

2. Пороки развития.

3. хронизация процесса

4. Поздние осложнения

5. Отсроченная смерть

6. Выздоровление.