45. Синдром бронхиальной обструкции при респираторных заболеваниях у детей. Патогенез. Клиника. Врачебная тактика.
Синдром бронхиальной обструкции – это симптомокомплекс, связанный с нарушением бронхиальной проходимости функционального или органического происхождения.
Патогенез БОС у детей включает три основных звена:
Воспаление. Отёк слизистой оболочки бронхов, гиперсекреция слизи (особенно чувствительны мелкие бронхи и бронхиолы), дискинезия.
Спазм слизистой оболочки: может быть обусловлен действием медиаторов воспаления и активацией холингергических рецепторов, особенно значимы спазмы у детей с атопией или бронхиальной гиперреактивностью бронхов.
Дискенезия дыхательных путей и нарушение дренажной функции бронхов. Воспаление ухудшает дренажную функцию бронхов: повреждаются «реснитчатые» эпителиальные клетки – нарушение мукоцилиарного транспорта, изменяются реологические свойства мокроты.
Формирование участков гиповентиляции и ателектазов: это приходит к вентиляционно-перфузионному дисбалансу и гипоксемии.
Некоторые факторы, предрасполагающие к развитию БОС у детей: отягощённый аллергологический семейный анамнез, гиперреактивность бронхов, недоношенность, проявления рахита, гипотрофия, гиперплазия тимуса, перинатальная энцефалопатия, раннее искусственное вскармливание, частые респираторные заболевания. Также на развитие БОС могут влиять неблагоприятные факторы окружающей среды, например неблагоприятная экологическая обстановка и пассивное курение в семье.
Клинические проявления БОС складываются из удлинения выдоха, появления экспираторного шума (свистящее, шумное дыхание), приступов удушья, участия вспомогательной мускулатуры в акте дыхания, часто развивается малопродуктивный кашель. При выраженной обструкции может появиться шумный выдох, увеличение частоты дыхания, развитие усталости дыхательных мышц и снижение РаО2.
Лечение. Алгоритм оказания неотложной помощи при ОБ с синдромом бронхиальной обструкции
1. Оценить сатурацию кислорода (норма 95% и выше)
2. Определить показания к госпитализации: возраст ребенка менее 1 года; средняя и тяжелая степень тяжести; наличие осложнений; необходимость установления природы обострений и подбора средств терапии при впервые возникших приступах удушья; наличие у ребенка сопутствующих тяжелых соматических и неврологических заболеваний (хронические бронхолегочные процессы, патология почек, сердечно-сосудистые заболевания, патология нервной системы, обменные заболевания, иммунодефицитные состояния); социальное неблагополучие и/или невозможность полноценного ухода за больным ребенком.
3. При наличии показаний – вызвать СМП.
4. Провести лечебные мероприятия:
Успокоить пациента, помочь ему занять удобное положение (лежа с высоко поднятым изголовьем или полусидя с опущенными ногами).
Обеспечить доступ свежего воздуха (проветривание помещения, увлажнение воздуха). Расстегнуть стесняющую одежду.
Обеспечить обильное теплое питье из расчета до 100 мл/кг/сут.
Обеспечить адекватное носовое дыхание путём промывания или орошения носа физиологическим раствором хлорида натрия с последующей аспирацией содержимого.
4.5. Провести:
ингаляцию бронхолитического препарата сальбутамол (в случае первого эпизода в зависимости от выраженности проявлений): детям и подросткам старше 12 лет с помощью ДАИ сальбутамол 1-2 дозы (100-200 мкг) не более 6 раз за сутки, с помощью небулайзера по 2,5-5 мг в 0,9% растворе хлорида натрия (до общего объема 2-3 мл) не чаще 4 раз за сутки; детям до 12 лет – с помощью небулайзера по 2,5 мг в 0,9% растворе хлорида натрия не чаще 4 раз за сутки;
или ингаляцию комбинированного препарата фенотерол + ипратропия бромид (с помощью небулайзера): детям и подростки старше 12 лет – 1-2,5 мл (20-50 капель) в 0,9% растворе хлорида натрия; детям 6-12 лет – 0,5-2 мл (10-40 капель) в 0,9% растворе хлорида натрия; детям до 6 лет – 0,1 (2 капли) на кг массы, но не более 0,5 мл (10 капель) в 0,9% растворе хлорида натрия;
проведение ингаляции ИГКС через небулайзер при прогрессирующем течении с гипоксемией (сатурация менее 95%); при отсутствии эффекта от бронхолитиков – суспензия будесонида 250-500 мкг в 2 мл 0,9% раствора хлорида натрия, до 2 раз в сутки.
5. Оценить эффективность через 20-30 минут по следующим показателям: наличие и характер одышки; наличие и характер дыхания, динамика хрипов при аускультации; изменение параметров сатурации кислорода; самочувствие, поведение.
6. Определить дальнейшую тактику:
при положительном эффекте – оставить ребенка дома, сделать назначения по медикаментозной терапии (в том числе бронхолитики, противовирусные препараты, муколитики), актив на следующий день, оформить историю развития ребенка;
при отсутствии эффекта от бронхолитиков – ввести в/м раствор преднизолона в дозе 1-2 мг/кг; вызвать СМП, написал направление на госпитализацию, госпитализировать ребенка в соматический педиатрический стационар, проконтролировать факт госпитализации.
46. Бронхиальная астма у детей. Этиология. Патогенез. Клиника. Клинические особенности у детей разных возрастных групп. Диагностика. Оценка тяжести течения. Принципы лечения. Тактика лечения в течение приступного периода.
БА у детей – гетерогенное заболевание, в возникновении которого имеют большое значение генетическая предрасположенность в сочетании с внешне-средовыми факторами. У детей выделяют преимущественный фенотип аллергической (атопической) БА, редко фенотипы неаллергической БА, БА и ожирение. Выделение фенотипов БА позволяет индивидуализировать подходы к лечению.
Внутренние факторы включают генетическую предрасположенность к развитию БА, атопию, гиперреактивность дыхательных путей, пол.
Внешние факторы непосредственно влияют на возникновение (начало и развитие) БА у предрасположенных к этому людей и включают воздействие аллергенов, вирусные и бактериальные инфекции, курение, социально-экономический статус. Воздействие аллергенов и респираторных инфекций является основным фактором, ответственным за обострение БА и/или персистирование симптомов.
Бронхиальная обструкция является результатом бронхоспазма с активацией β2-адренорецепторов, отеком слизистой оболочки бронхов и гиперсекрецией в результате воспаления.
Воспаление при БА у детей в основном эозинофильное и включает:
активацию клеток-эффекторов (тучных клеток, эозинофилов, базофилов) при связывании аллергена с IgE, фиксированном на мембране, вследствие активации является высвобождение медиаторов воспаления и других активных веществ;
индуцированную хемокинами и другими медиаторами миграцию клеток воспаления в стенку бронхов;
инфильтрацию стенки бронхов Т-лимфоцитами, дендритными клетками, синтез цитокинов, способствующих выживанию клеток в очаге воспаления и их контакту с иммунокомпетентными клетками бронхов;
осуществление эффекторных функций: гиперпродукцию слизи, апоптоз эпителиальных клеток, ремоделирование бронхов.
В основе рецидивирующих обострений БА лежит воспаление бронхов, их ремоделирование и нарушенный нейрогенный контроль.
Патогенез: спазм стенки бронха, отек слизистой, гиперсекреция слизи, утолщение стенки бронха.
Клиническая картина. Симптомы БА – удушье, приступообразный кашель, вздутие грудной клетки, свистящее дыхание с сухими хрипами, нередко слышимые на расстоянии, экспираторная одышка с участием вспомогательной мускулатуры дыхания.
Особенности течения астмы у детей раннего возраста: выраженный наследственный анамнез, начало острое на фоне протекающего ОРВИ, кожные аллергические проявления, аллергии чаще всего на пищевые продукты и прививки, иммунологчиские нарушения, большая эффективность бронходилатирующей терапии.
Особенности течения у детей старше 14 лет: наиболее часто триггерным фактором становятся физические нагрузки; может подключаться курение из-за чего возникают приступы удушья, тревожность и чувство отверженности.
Тяжесть течения БА (легкая интермиттирующая и персистирующая, средней тяжести персистирующая, тяжелая персистирующая) оценивается исходя из клинических симптомов, частоты приступов удушья, потребности в спазмолитических препаратах, объективной оценки проходимости дыхательных путей по данным функциональных методов исследования.
Легкая интермиттирующая: симптомы реже 1 раза в неделю, ночные приступы реже 2 раз в месяц, ПСВ больше 20, ОФВ больше 80.
При легкой БА: симптомы несколько раз в неделю, ночные приступы 2 раза в месяц, ПСВ 20-30, ОФВ больше 80.
При среднетяжелой БА: приступы каждый день, ночные приступы 2-3 раза в неделю, ОФВ 60-80, ПСВ больше 30.
При тяжелой БА: приступы каждый день, ночные приступы часто, ОФВ ниже 60, ПСВ больше 30.
Диагностика. Диагноз БА у детей клинический; основан на наблюдении за больным и оценке симптомов (приступы затрудненного дыхания и одышки, свистящие дистанционные хрипы, приступообразный кашель, а также развитие симптомов в ночное время или при пробуждении) при исключении других причин бронхиальной обструкции, наличии факторов риска развития БА.
ОАК: умеренная эозинофилия, может быть норма.
Оценка функции внешнего дыхания. У детей старше 6 лет проводят спирометрию. При БА выявляют сниженную или нормальную форсированную жизненную емкость легких, уменьшенный объем форсированного выдоха за 1-ю секунду, уменьшенное соотношение объема форсированного выдоха за 1-ю секунду к форсированной жизненной емкости легких и пиковую скорость выдоха. Функцию внешнего дыхания исследуют также после ингаляции бронхолитика, пробы с физической нагрузкой. Прирост должен быть больше 12% или 200 мл.
Пикфлоуметрию дважды в день утром и вечером проводят для мониторирования функции внешнего дыхания и проводимой терапии по данным пиковой скорости выдоха.
Аллергологическое обследование включает кожные пробы с различными аллергенами, при необходимости специфические IgE, общий IgE, оценка аллергологического статуса.
Рентгенологическое обследование проводят при первом эпизоде БА, в неясных случаях, при необходимости дифференциальной диагностики, осложненном течении. Для БА характерны перибронхиальная инфильтрация и гиперинфляция, возможны ателектазы.
Анализ мокроты: количественный анализ мокроты на эозинофилию.
Лечение. Ведущие меры – элиминация факторов, ответственных за развитие аллергического воспаления, а также применение препаратов, воздействующих на воспалительный процесс в бронхах и улучшающих бронхиальную проходимость.
Продолжительность базисной терапии при легком течении — 2–3 мес, при среднетяжелом — 4–6 мес, при тяжелом — 6 мес и более. Если достигнутая ремиссия сохраняется в течение 3–6 мес, может быть поставлен вопрос об уменьшении объема терапии или переходе «на ступень вниз».
При развитии приступа: сальбутамол 2 ингаляции или беродуал; преднизолон перорс, будесонид через небулайрез в течение 5-10 минут; увлажненный кислород через носовой катетер. В тяжелых случаях интубация трахеи и переход на ИВЛ.