42. Острая пневмония у детей. Этиология. Патогенез. Классификация. Клиника. Диагностика. Особенности течения у детей раннего возраста. Лечение. Выбор антибактериальной терапии.

Пневмония — это острый инфекционно-воспалительный процесс, поражающий преимущественно респираторный отдел легочной ткани.

Этиология. Возбудителем может являться Streptococcus pneumonia, Haemophilus influenzae, Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae, Chlamydia trachomatis. Аспирационные пневмонии вызываются грамотрицательной флорой (E. coli и др.). Вирусная пневмония при гриппе, аденовирусной и РС-вирусной этиологии.

Патогенез. Основным путем проникновения инфекции в легкие является бронхогенный с распространением по ходу дыхательных путей в респираторный отдел. Гематогенный путь возможен при септических (метастатических) и внутриутробных пневмониях. Лимфогенный путь — редкость, однако по лимфатическим путям процесс переходит из легочного очага в плевру.

Воспаление вначале может возникать в бронхах, постепенно распространяться в дистальном направлении, достигая альвеол. В этом случае поражается не вся доля легкого или сегмент, а возникает один или несколько очагов воспаления, которые могут сливаться в пределах сегмента либо доли. Нарушения проходимости бронхов, расстройства микроциркуляции, воспалительная инфильтрация, интерстициальный отек и снижение воздушности легочной паренхимы приводят к нарушению перфузии газов и гипоксемии, гиперкапнии, респираторному ацидозу и появлению клинических признаков дыхательной недостаточности. В случае адекватного иммунного ответа происходит ограничение распространения воспалительного процесса, в связи с чем пневмония в абсолютном большинстве случаев не выходит за рамки пораженного легкого.

Классификация.

• По месту развития: внебольничная (домашняя, амбулаторная) – развившаяся вне стационара или в первые 48 ч госпитализации, внутрибольничная (госпитальная, нозокомиальная) – развившаяся в стационаре не ранее 48 ч после госпитализации или в первые 72 ч после выписки из стационара.

Внебольничные пневмонии.

У детей 1-6 месяцев жизни можно выделить:

• типичные (очаговые, сливные) вызываемые банальной пневмотропной флорой

• атипичные (с диффузными изменениями в легких), вызываемые микроорганизмами, инфицирующими ребенка в перинатальном периоде жизни.

У примерно половины больных в этом возрасте внебольничные пневмонии связаны с аспирацией жидкой пищи. Нередко эти пневмонии являются первым проявлением муковисцидоза или иммунодефицита. Основным возбудителем атипичных пневмоний является C.trachomatis, реже Pnevmocystis jurovici (carinii) (у недоношенных детей и инфицированных ВИЧ). В развитии пневмонии в этом возрасте существенна роль предшествующей вирусной инфекции.

У детей 6 месяцев – 15 лет:

• типичные Str. peumoniаe (пневмококк) является ведущим возбудителем (90 %), H. influenzae типа b (до 10%).

• атипичные – микоплазмы, хламидии, легионеллы

Внутрибольничные: больничная флора пенициллинрезистентный золотистый стафилококк, синегнойная палочка, клебсиеллы, грам- бактерии. По патогенезу: аспирационные (рефлюксы, дисфагии), вентилятор-ассоциированные (ивл), новорожденных (внутриутробные - первые 72 ч и постнатальные).

• По этиологии: бактериальная, вирусная, грибковая, паразитарная, смешанная.

• По морфологии: очаговая – один или несколько очагов пневмонической инфильтрации, очагово-сливная (псевдолобарный инфильтрат) – пневмоническая инфильтрация, состоящая из нескольких очагов, сегментарная – границы повторяют анатомические границы одного сегмента, полисегментарная – границы инфильтрации повторяют границы нескольких сегментов, лобарная (долевая) — инфильтрация охватывает долю легкого, интерстициальная – наряду с негомогенными инфильтратами паренхимы имеются выраженные изменения в интерстиции легких.

• По течению: острая неосложненная – разрешается за 2-4 нед, острая осложненная – за 1-2 мес, затяжные – длительность более 6 нед.

• По тяжести: нетяжелая (нет ДН иди ДН 1 степени, неосложненное течение), тяжелая (кашель/одышка + центральный цианоз или саттурация меньше 90/неспособность сосать грудное молоко, нарушения сознания, судороги, микроциркуляторные нарушения/ осложнения- плеврит, деструктивная пневмония).

Клиника. Для пневмонии характерно острое начало. У большинства пациентов отмечаются лихорадка с ознобом (отсутствие лихорадки у ребенка старше 6 мес. исключает пневмонию), потеря аппетита, кашель, тахипноэ и/или диспноэ.Реже наблюдаются боль в грудной клетке и животе, рвота, у детей раннего возраста – нарушение сознания, судороги. При аускультация легких выявляются локальные изменения – ослабленное или бронхиальное дыхание, крепитация или мелкопузырчатые влажные хрипы, бронхофония. При перкуссия легких – локальное укорочение перкуторного звука.

Диагностика. Диагноз пневмонии считается достоверным, если выявлена инфильтрация легочной ткани на рентгенограмме грудной клетки и имеется не менее двух из четырех признаков:

1. лихорадка выше 38 °С в течение 3 сут и более (хламидийные без лихорадки)

2. одышка без бронхиальной обструкции или слабо выраженная обструкция (чдд больще 60 в мин у дет до 3хмес, более 50/мин до 1 года, болле 40 до 5 лет)

3. токсикоз, рвота, цианоз кожных покровов

4. кашель, если нет – то признак отсутствия пневмонии

5. перкуторно укорочение тона

6. аускультативно не характерны сухие хрипы с обеих сторон, а характерны мелкопузырчатые хрипы в местах перкуторного укорочения тона, крепитирующие хрипы, ослабление дыхания, бронхофония.

7. реакция плевры (участие вспомогательной мускулатуры)

8. гематологические сдвиги лейкоцитоз более 15×109/л и/или число палочкоядерных нейтрофилов более 10% для кокковых пневмоний, для хламидийных (в 1е месяцы жизни 30-40 тыс), отсутствие лейкоцитоза не исключает пневмонию, ускорение СОЭ более 20 мм/час, СРБ, ПКТ, посев аспирата из трахеи

9. рентген ГК для типичных пневмоний: уплотнение легочной ткани (альвеолярный инфильтрат, скрывающий край сердца, диафрагмы), атипичные: неплотный инфильтрат без четких границ , на фоне различим бронхосодистый рисунок. В сложных случаях КТ.

У детей раннего возраста может быть скудная и атичпиная клиническая картина, основным симптомом выступает общеинтоксикационный (вялость или крик, отказ от еды) + тахипноэ (может быть единственным признаком!). Возможна быстрая генерализация инфекции и развитие осложнений. До 1 года обязательна госпитализация.

Лечение. Постельный режим показан на весь лихорадочный период. Питание должно соответствовать возрасту и обязательно быть полноценным.

Этиотропная терапия – антибиотики. До 6 месяцев назначаются ампициллин + аминогликозид или цефалоспорины 3 поколения, до 5 лет назначаются амоксициллин клауванат + цефалоспорины 3-4 поколения при тяжелом течении.

Симптоматическая терапия:

• оксигенотерапия — показана пациентам c снижением сатурации кислорода в крови;

• инфузионную терапию — показана пациентам с интоксикацией и тяжелой пневмонией;

• антипиретики (парацетамол, ибупрофен) используют по потребности, плановое их назначение противопоказано, так как оно затрудняют оценку эффективности антибактериальной терапии;

• муколитические препараты (амброксол, ацетилцистеин и др.) показаны при появлении интенсивного малопродуктивного кашля, ухудшающего состояние пациента;

• бронхоспазмолитики (сальбутамол, ипратропия бромид + фенотерол и др.) показаны при наличии бронхообструктивного синдрома или при возникновении пневмонии у пациента с БА.